MATERNAL AND NEWBORN HEALTH / SAFE MOTHERHOOD UNIT

FAMILY AND REPRODUCTIVE HEALTH

WORLD HEALTH ORGANIZATION

GENEVA

Übersetzung: Susanne Kluge, D-Ulm

Klappentext vorne:

Die Weltgesundheitsorganisation ist eine spezialisierte Abteilung der Vereinten Nationen mit primärer Verantwortung für internationale Gesundheitsangelegenheiten und Volksgesundheitsfürsorge. Durch diese Organisation, die 1948 ins Leben gerufen wurde, gibt es in 189 Ländern Wissens- und Erfahrungsaustausch zwischen den Gesundheitsprofessionen, mit dem Ziel, allen Bewohnern der Erde bis zum Jahr 2000 eine Stufe an Gesundheit zugänglich zu machen, die es erlaubt, ein sozial und ökonomisch produktives Leben zu führen.

Durch die direkte technische Kooperation in den Mitgliedsstaaten und durch Förderung der Kooperation zwischen diesen Staaten fördert die WHO die Entwicklung verständlicher Gesundheitsfürsorge, die Vermeidung und Kontrolle von Krankheiten, die Verbesserung der Umweltbedingungen, die Entwicklung des Gesundheitspersonals, die Koordination und die Förderung von Forschung in den Bereichen der Biomedizin und Gesundheitsfürsorge, sowie die Planung und Einführung von Gesundheitsprogrammen.

Dieses weite Betätigungsfeld umfaßt eine große Vielzahl an Aktivitäten wie die Entwicklung von Systemen der primären Gesundheitsversorgung, welche die Gesamtbevölkerung von Ländern betrifft, die Förderung der Gesundheit von Müttern und Kindern, der Kampf gegen Fehlernährung, die Kontrolle der Malaria und anderer übertragbaren Krankheiten einschließlich Tuberkulose und Lepra, die bereits erreichte Ausmerzung von Pockenerkrankungen, die Förderung von Reihenimpfungen gegen eine Reihe weiterer vermeidbarer Krankheiten, die Verbesserung der geistigen Gesundheit, die Bereitstellung sicherer Wasservorräte und die Ausbildung von Gesundheitspersonal aus allen Kategorien.

Ein Fortschritt in Richtung verbesserter Gesundheit in der Welt verlangt die internationale Kooperation in Angelegenheiten wie die Etablierung internationaler Standards für biologische Substanzen, Pestizide und Pharmazeutika, die Formulierung von Kriterien zum Umweltschutz, der Rat zu international anerkannten Namen für Medikamente, die Verwaltungsaufgaben bei internationalen Gesundheitsvorschriften, die Überarbeitung der internationalen Klassifikation von Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen, und die Sammlung und Verteilung von gesundheitsrelevanten statistischen Informationen.

Weitere Informationen zu verschiedenen Aspekten der Arbeit der WHO werden in den Veröffentlichungen der Organisation präsentiert.

Copyright: World Health Organisation 1996

Dieses Dokument ist keine formelle Publikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO), und sämtliche Rechte liegen bei der Organisation. Dieses Dokument darf jedoch sowohl in Teilen als auch als Gesamtwerk frei rezensiert, verkürzt, nachgedruckt oder übersetzt werden, es darf jedoch nicht verkauft oder in Verbindung mit kommerziellen Interessen benutzt werden.

Die in dem Text ausgeführten Ansichten der genannten Autoren liegen alleinig in der Verantwortlichkeit dieser Autoren.

Die technische Arbeitgruppe möchte sich für die wertvollen Beiträge von Professor Pieter Treffers und Frau Petra ten Hoope-Bender bedanken, die das Arbeitspapier für das Treffen vorbereitet hatten. Die technische Arbeitsgruppe möchte sich zudem bei folgenden Teilnehmern für ihre Präsentationen während des Treffens bedanken: Dr. Raj Baveja, Frau Stella Mpanda, Frau Delia S. Veraguas Segura.

Die technische Arbeitsgruppe möchte ebenfalls ihre Anerkennung für die wertvollen Beiträge aller Mitarbeiter sowohl beim Arbeitstreffen als auch bei den Vorbereitungen für dieses Dokument aussprechen. Die vollständige Liste aller Mitarbeiter befindet sich am Heftende.

Die WHO erkennt dankbar den finanziellen Beitrag an zur Unterstützung dieses Treffens und der Veröffentlichung dieses Dokumentes durch die Weltbank und die Regierung von Japan.

Trotz langjähriger Diskussionen und Forschungen gibt es keinen Standard oder allgemeingültige Definition für den Begriff des "Normalen" in der Geburtshilfe. In den letzten Jahrzehnten konnte die rasche Verbreitung der Entwicklung und Anwendung einer Reihe von Praktiken beobachtet werden, die den physiologischen Geburtsvorgang anregen, unterstützen, beschleunigen, regulieren oder überwachen sollen. Das Ziel dieser Maßnahmen ist, das Geburtsergebnis für Mütter und Kinder zu verbessern, und manchmal auch, Arbeitsvorgänge in der institutionalisierten Geburtshilfe zu rationalisieren. In den entwickelten Ländern, wo derartige Aktivitäten mittlerweile zur Norm gehören, taucht immer häufiger die Frage nach dem Wert und der Erwünschtheit solch eines hohen Maßes an Interventionen auf. Gleichzeitig streben Entwicklungsländer danach, eine kostengünstige Form der Geburtshilfe mit hohem Sicherheitsstandard allen Frauen verfügbar zu machen. Wenn man versucht, die Schwangerenfürsorge zu verbessern, besteht das Risiko, eine Palette wertloser, unpassender, unangemessener und/oder unnötiger Interventionen zu übernehmen, die oft genug nur mangelhaft erforscht wurden. Nach der Erarbeitung einer Definition für "normale Geburt" werden in dieser Broschüre die gebräuchlichsten Praktiken während der Geburt beschrieben; desweiteren wurde angestrebt, Standards für gute Betreuung und Geburtsleitung bei unkomplizierten Geburtsverläufen zu erarbeiten.

Dieser Bericht beschäftigt sich mit Fragen der Betreuung normaler, physiologischer Geburten ungeachtet des Settings oder des Betreuungsstandards. Die Empfehlungen bezüglich der Eingriffe, die vorgenommen werden oder werden sollten, um den natürlichen Geburtsprozeß zu unterstützen, sind weder länderspezifisch noch regionaltypisch. Weltweit bestehen enorme Unterschiede bezüglich Ort und Qualität der Betreuung, sowie bezüglich der Ausstattung der verfügbaren Versorgungseinrichtungen und dem Status der Betreuungspersonen bei unkomplizierten Geburten. Dieser Bericht will die verfügbaren Forschungsergebnisse für oder gegen einige der häufigsten Praktiken untersuchen, um daraus Empfehlungen für die Begleitung normaler Geburten abzuleiten, die auf der besten derzeit verfügbaren Forschung basieren. Im Jahre 1985 wurde bei einer Zusammenkunft der Weltgesundheitsorganisation (WHO) Europäische Region mit dem Regionalbüro der amerikanischen Länder und der Pan Amerikanischen Gesundheitsorganisation in Fortaleza, Brasilien eine Reihe von Empfehlungen ausgesprochen, die ähnliche Praktiken betreffen (WHO 1985). Dennoch, und trotz der raschen Ausbreitung des Einsatzes evidenzbasierter Medizin sind viele Praktiken noch üblich, ohne daß deren Wert für die Frauen oder Kinder genügend berücksichtigt wird. Nun ergibt sich zum ersten Mal bei einem weltweiten Treffen geburtshilflicher ExpertInnen sämtlicher WHO Regionen die Gelegenheit, im Licht des derzeitigen Wissensstandes zu klären, welchen Stellenwert diese Praktiken in der normalen Geburtshilfe einnehmen.

Nach der Diskussion der Forschung klassifizierte die Arbeitsgruppe ihre Empfehlungen zu den Praktiken bezüglich physiologischer Geburten in vier Kategorien:

Als erstes muß geklärt werden, wie in dieser Schrift der Begriff "normale Geburt" benutzt wird. Es ist zwingend nötig, hier ins Detail zu gehen, um Mißverständnisse zu vermeiden. Eine häufige zitierte Äußerung besagt, daß "eine Geburt nur retrospektiv als normal eingestuft werden kann". Diese weit verbreitete Haltung führte dazu, daß Geburtsmediziner in vielen Ländern folgerten, daß die Betreuung der Normalgeburt der Betreuung bei Risikogeburten gleichen sollte. Dieses Konzept hat mehrere Nachteile: man läuft Gefahr, ein physiologisches Geschehen in eine medizinische Prozedur zu verwandeln und greift in das Recht der Frauen ein, die Geburt ihrer Kinder in der ihnen entsprechenden Art und Weise und an einem von ihnen selbst gewählten Ort zu erleben. Desweiteren kommt es zu unnötigen Interventionen, und aufgrund der Notwendigkeit, eine wirtschaftliche Größenordnung zu erreichen, muß eine große Anzahl an gebärenden Frauen in technisch gut ausgestatteten Krankenhäusern mit den damit einhergehenden Kosten konzentriert werden.

Einhergehend mit dem globalen Phänomen der Urbanisierung, gebären immer mehr Frauen in geburtshilflichen Einrichtungen, und zwar unabhängig davon, ob die Entbindung risikoarm oder risikoreich ist. Man neigt dazu, alle Geburten routinemäßig mit demselben hohen Maß an Interventionen zu behandeln wie es bei denen mit Komplikationen nötig ist. Dies hat leider eine Reihe negativer Auswirkungen, wobei einige schwerwiegend sind. Sie reichen vom Aufwand an Zeit, Ausbildung und Ausstattung, die viele der Methoden voraussetzen, bis hin zu der Tatsache, daß viele Frauen davon abgehalten werden könnten, die Betreuung zu suchen, die sie brauchen, da sie befürchten, daß zu viel mit ihnen gemacht wird. Frauen und ihre Babys können durch unnötige Maßnahmen Schaden nehmen. Das Personal in geburtshilflichen Zentren kann außerstande sein, die wirklich kranken Patientinnen zu versorgen, die dessen ganze Aufmerksamkeit und Fachkenntnis benötigen, wenn die Masse der stattfindenden normalen Geburten die Abteilungen schier überrollt. Statt dessen werden solche physiologischen Verläufe häufig mit standardisierten Arbeitsvorgaben begleitet, die nur in der Betreuung von Risikokollektiven gerechtfertigt sind.

Dieser Bericht ist kein Plädoyer für ein bestimmtes Geburtssetting; es muß anerkannt werden, daß verschiedene Orte für Geburten angemessen sind, von der Hausgeburt bis zur Klinik der Maximalversorgung, abhängig von der Verfügbarkeit und den jeweiligen Bedürfnissen. Das Ziel ist, zu benennen, was die professionelle Betreuung der normalen Geburt ausmacht, unabhängig vom Geburtsort. Die Risikobewertung, Ausgangspunkt für das sichere Gelingen von Geburten, müßte eigens untersucht werden. Bevor jedoch die Komponenten der Geburtsbetreuung hier diskutiert werden, benötigen wir eine knappe Einführung in des Konzept der Risikobewertung.

Die Einschätzung der Bedürfnisse einer Schwangeren und dessen, was als "Gebärpotential" bezeichnet werden könnte, ist die Grundlage für wirkliche Entscheidungsfähigkeit, und die Voraussetzung für jegliche gute Betreuung. Was als "Risikobewertung" bekannt ist, beeinflußt mittlerweile seit Jahrzehnten maßgeblich die Entscheidung bezüglich des Geburtsortes, des Geburtsmodus und der Betreuungspersonen. (Enkin 1994) Das Problem vieler solcher Risikobewertungssysteme ist die unverhältnismäßig große Anzahl der als "risikoschwanger" eingestuften Frauen mit dem damit verbundenen hohen Risiko von Interventionshäufigkeit bei diesen Geburten. Ein weiteres Problem besteht darin, daß trotz gewissenhafter Kategorisierung die Risikobewertung eklatant darin versagt, viele der Frauen zu identifizieren, die während der Geburt tatsächlich ein hohes Maß an Risikobetreuung benötigen. Ebenso erleben viele als "Hochrisikoschwangere" eingestufte Frauen völlig normale, unkomplizierte Geburtsverläufe. Dennoch ist die Ausgangsbewertung und weitere Risikoeinschätzung maßgeblich, um die Entwicklung von Komplikationen zu erkennen und/oder zu verhindern, und sie ist erforderlich, um anstehende Entscheidungen über die angemessene Betreuung zu treffen.

Dieser Bericht beginnt deshalb mit der Frage der Risikoeinstufung von Gebärenden. Diese Einstufung beginnt während der Schwangerenvorsorge. Sie umfaßt relativ einfache Komponenten, wie das mütterliche Alter, Körpergröße und Parität, die Frage nach Komplikationen in der geburtshilflichen Anamnese wie frühere Totgeburten oder Zustand nach Sectio, und die gezielte Suche nach Normabweichungen in der bestehenden Schwangerschaft wie Präeklampsie, Mehrlingsgravidität, vorgeburtlicher Blutungen, Lageanomalien oder schwerwiegender Anämie. (De Groot et al 1993) Die Risikobewertung kann zudem umfassender zwischen individuellen Risikofaktoren und Betreuungsintensität differenzieren. (Nasah 1994) In den Niederlanden wurde eine Liste medizinischer Indikationen für die Betreuung durch Spezialisten erarbeitet, die zwischen niedrigem, mittlerem und hohem Risiko unterscheidet. (Treffers 1993) In vielen Ländern und Institutionen, die zwischen niedrigem und hohen Risiko bei Schwangerschaften unterscheiden, werden ähnliche Risikokataloge eingesetzt.

Die Effektivität eines Risikobewertungssystems wird an dessen Fähigkeit gemessen, zwischen hohem und geringem Risiko zu unterscheiden hinsichtlich Sensitivität und Spezifität, also dem positiven und negativen Vorhersagewert. (Rooney 1992) Genaue Zahlen zum Vorhersagewert von Risikobewertungssystemen sind schwer zu erhalten, von den verfügbaren Untersuchungen dürfen wir jedoch darauf schließen, daß sowohl in reichen als auch in armen Ländern eine brauchbare Unterscheidung hinsichtlich niedrigem und hohen Geburtsrisiko möglich ist. (Van Alten et al 1989, De Groot et al 1993) Wenn man demographische Faktoren wie Parität und Körpergröße zur Definition geburtshilflichen Risikos heranzieht, erreicht man nur geringe Spezifität, was dazu führt, daß viele unkomplizierte Geburten als stark risikobehaftet eingestuft werden. Die Spezifität von Komplikationen in der geburtshilflichen Anamnese oder in der bestehenden Schwangerschaft ist sehr viel größer. Doch selbst exzellente Schwangerenvorsorge und Risikobewertung kann können Ersatz für die adäquate Überwachung von Mutter und Fetus während der Geburt sein.

Während der Schwangerenvorsorge sollte, unter Berücksichtigung der Risikoeinstufung, ein Konzept erstellt werden, wo und durch wen die Geburt betreut werden wird. Dieser Entwurf sollte gemeinsam mit der Schwangeren erarbeitet, und ihrem Partner oder Ehemann vermittelt werden. In vielen Ländern ist es zudem sinnvoll, auch der Familie dieses Konzept mitzuteilen, da sie hier letztlich wichtige Entscheidungen trifft. In Gesellschaften, in denen großer Wert auf Diskretion gelegt wird, gelten andere Regeln: hier darf die Familie nur durch die Schwangere selbst informiert werden. Dieses Geburtskonzept sollte bei Geburtsbeginn verfügbar sein. Zu diesem Zeitpunkt findet eine erneute Bewertung des Risikostatusses statt, einschließlich körperlicher Untersuchung der Schwangeren, um ihr Wohlbefinden und das des Feten zu erfassen, und um die Lage und Einstellung des Kindes, sowie die erkennbaren Zeichen eines Geburtsbeginns festzustellen. Falls es keine vorherige Betreuung in der Schwangerschaft gegeben hat, sollte beim ersten Kontakt der Frau mit der Betreuungsperson während der Geburt eine Risikoeinschätzung erfolgen. Ein Geburtsbeginn mit niedrigem Risiko tritt zwischen der vollendeten 37. und 42. Schwangerschaftswoche ein. Wenn keine Risikofaktoren erkennbar sind, kann von einem niedrigen Geburtsrisiko ausgegangen werden.

Wenn man die normale Geburt definiert, müssen zwei Faktoren berücksichtigt werden: der Risikostatus in der Schwangerschaft und der Verlauf der Geburt selbst. Wie bereits abgehandelt, ist der Vorhersagewert einer Risikobewertung weit entfernt von 100% - eine Schwangere mit niedrigem Ausgangsrisiko zu Beginn der Geburt kann eine komplizierte Geburt haben. Andererseits erleben viele als hochrisikoschwanger eingestufte Frauen unkomplizierte Geburtsverläufe. In dieser Untersuchung liegt der Schwerpunkt auf der großen Gruppe der Schwangerschaften mit niedrigem Ausgangsrisiko.

Wie viele Geburten können anhand dieser Definition als normal bezeichnet werden? Dies wird zum großen Teil davon abhängen, wie die Risikobewertung regional und lokal gehandhabt wird, und wie hoch die Überweisungsraten sind. Untersuchungen zu "alternativer Geburtsbetreuung" in entwickelten Ländern zeigen eine durchschnittliche intrapartale Verlegungsrate von 20%, wobei etwa die gleiche Zahl von Frauen bereits während der Schwangerschaft weiterüberwiesen werden. Frauen, die bereits geboren haben, werden sehr viel seltener verlegt als Erstgebärende. (Mac Vicar et al 1993, Hundley et al 1994, Waldenström et al 1996). In diesen Untersuchungen wurde die Risikoeinstufung in der Regel sorgfältig vorgenommen, so daß viele der verlegten Frauen letztendlich normal gebären. In anderen Settings kann die Zahl der Verlegungen niedriger sein. In einer kenianischen Studie wurden 84,8% aller Geburtsverläufe als unkompliziert beschrieben. (Mati et al 1983) Im Allgemeinen kann man davon ausgehen, daß 70 bis 80% aller schwangerer Frauen bei Geburtsbeginn ein niedriges Risiko haben.

Das Ziel der Betreuung ist die Gesundheit von Mutter und Kind mit dem geringst möglichen Maß an Interventionen unter Gewährleistung ihrer Sicherheit. Diese Herangehensweise impliziert folgendes:

Die Aufgaben der Betreuungspersonen lassen sich in vier Gruppen einteilen:

* Beistand und Unterstützung der Frau, ihres Partners und der Familie während der Geburt und in der Zeit danach.

* Beobachtung der Gebärenden; Überwachung des kindlichen Zustandes intra- und postpartal; Einschätzung von Risikofaktoren; frühes Erkennen von Problemen.

* Durchführung kleinerer Eingriffe wie Amniotomien und Episiotomien, falls nötig; Versorgung des Neugeborenen.

* Überweisung an eine besser ausgestattete Versorgungseinrichtung, wenn Risikofaktoren ersichtlich werden oder sich Komplikationen entwickeln, die eine solche Überweisung rechtfertigen.

Diese Beschreibung geht von der Annahme aus, daß die Überweisung an eine besser ausgestattete Betreuung leicht realisiert werden kann. Dies ist in vielen Ländern nicht der Fall; spezielle Richtlinien sind dann nötig, um primären Betreuungspersonen zu ermöglichen, lebensrettende Maßnahmen durchzuführen. Dies setzt eine Zusatzausbildung voraus und ebenso die Anpassung der entsprechenden Gesetze zur Unterstützung der Betreuungspersonen in diesen Aufgaben. Außerdem sollten sich die verschiedenen Betreuungspersonen darin einig sein, wo ihr Aufgabenbereich liegt. (Kwast 1992, Fathalla 1992)

Die bei einer Geburt helfende Person sollte dazu in der Lage sein, die Anforderungen an die Betreuungsperson, wie bereits formuliert, zu erfüllen. Er oder sie sollte eine ordentliche Ausbildung durchlaufen haben, und ein gewisses Maß an Hebammenfertigkeiten beherrschen, entsprechend der Versorgungsstufe. Zumindest sollte die Ausbildung die Betreuungsperson dazu befähigen, Risikofaktoren einzuschätzen, die Entwicklung von Komplikationen zu erkennen, den Zustand der Mutter zu beobachten und das Kind intra- und postpartal zu überwachen. Die GeburtshelferIn muß in der Lage sein, essentielle Eingriffe und die Erstversorgung des Neugeborenen durchzuführen. Er oder sie sollte fähig sein, die Mutter oder das Kind in eine höhere Versorgungsebene zu überweisen, falls Komplikationen auftreten, die die Kompetenz der Betreuungsperson übersteigen. Nicht zuletzt sollte die GeburtshelferIn die Geduld und Empathie besitzen, die nötig sind, um die Frau und ihre Familie zu unterstützen. Wo immer möglich, sollten Betreuungspersonen anstreben, eine kontinuierliche Betreuung während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett zu gewährleisten, wenn nicht durch dieselbe Person, so doch in der Art und Weise der Betreuung und ihrer Organisation. Man kann davon ausgehen, daß verschiedene Professionen diese Aufgaben erfüllen können:

* Die FachärztIn für Gynäkologie und Geburtshilfe: diese Berufsgruppe ist sicherlich dazu imstande, die technischen Aspekte der verschiedenen Aufgaben an die Betreuungsperson zu erfüllen. Ebenso hat sie hoffentlich die benötigte empathische Einstellung. Im allgemeinen müssen FachärztInnen ihre Aufmerksamkeit Frauen mit hohem Risiko und der Behandlung schwerwiegender Komplikationen widmen. Normalerweise sind sie für die operative Geburtshilfe verantwortlich. Aufgrund ihrer Ausbildung und professioneller Haltung könnten sie dazu neigen, häufiger zu intervenieren als Hebammen, und oft wird dies von der Situation vorgegeben. In vielen Ländern, insbesondere den Entwicklungsländern, ist die Zahl der geburtshilflichen FachärztInnen beschränkt und häufig ungleich verteilt, wobei die Mehrzahl in den Großstädten praktiziert. Ihre Aufgabe der Bewältigung schwerwiegender Komplikationen läßt kaum viel Zeit für Beistand und Versorgung der Frauen und ihrer Familien während normaler Geburten.

* Die AllgemeinärztIn und praktische ÄrztIn: die theoretische und praktische Ausbildung in Geburtshilfe ist in dieser Berufsgruppe qualitativ sehr unterschiedlich. Es gibt sicherlich gut ausgebildete ÄrztInnen, die die Aufgaben der primären Betreuungsperson in der Geburtshilfe erfüllen, und also auch normale Geburten betreuen können. In der Regel ist Geburtshilfe bei praktischen Ärzten nur ein kleiner Teil der Ausbildung und der täglichen Praxis, und so ist es schwierig, die Fertigkeiten beizubehalten und auf dem neuesten Stand zu bleiben. In Entwicklungsländern arbeitende ÄrztInnen verbringen häufig einen Großteil ihrer Zeit mit Geburtshilfe und sind demnach recht erfahren, es kann jedoch sein, daß sie Pathologien mehr Aufmerksamkeit widmen müssen als physiologischen Geburten.

* Die Hebamme: Die internationale Definition der Hebamme nach WHO, ICM (International Confederation of Midwives) und FIGO (the International Federation of Obstetricians and Gynaecologists) ist ziemlich einfach: eine Person ist Hebamme, wenn ihre Ausbildung staatlich anerkannt ist, und sie praktizieren darf. (Peters 1995) Im Allgemeinen ist sie oder er eine kompetente Betreuungsperson für Geburtshilfe, die schwerpunktmäßig für die Betreuung von physiologischen Geburtsverläufen ausgebildet ist. Es gibt jedoch große Unterschiede zwischen den einzelnen Ländern bezüglich der Ausbildung und Fertigkeiten von Hebammen. In vielen Industrieländern arbeiten Hebammen in Krankenhäusern unter der Leitung von geburtshilflichen FachärztInnen. Dies bedeutet üblicherweise, daß die Betreuung der normalen Geburten ein Teilbereich der gesamten geburtshilflichen Abteilung ist und deshalb denselben Regeln und Arrangements unterliegt. Dabei werden kaum Unterschiede zwischen Geburten mit hohem und solchen mit geringem Risiko gemacht.

Mit der internationalen Definition der Hebamme wird anerkannt, daß verschiedene Ausbildungsprogramme für Hebammen existieren. Eine Möglichkeit ist, die Hebammenausbildung ohne vorherige Pflegeausbildung zu durchlaufen, was als "direct entry" bekannt ist. Diese Ausbildungsform existiert in vielen Ländern und ist derzeit sowohl in Regierungskreisen als auch bei den angehenden Hebammen wieder populärer. (Radford u. Thompson 1987) Der direkte Einstieg in die Hebammenausbildung mit einer umfassenden Ausbildung in Geburtshilfe und angrenzenden Fachgebieten wie Pädiatrie, Familienplanung, Epidemiologie etc. ist sowohl als kosteneffektiv anerkannt, als auch speziell auf die Bedürfnisse von schwangeren und gebärenden Frauen und deren Kindern abgestimmt. Wichtiger als der Typus der Hebammenausbildung, der in einem Land angeboten wird, ist die Kompetenz und Fähigkeit der Hebammen, entschlossen und unabhängig zu handeln. Deswegen ist es grundlegend wichtig, sicherzustellen, daß jedes Hebammenausbildungsgesetz die Fähigkeiten der Hebamme schützt und sie darin unterstützt, die meisten Geburten zu leiten, Risiken festzustellen, und wenn lokale Notwendigkeiten dies vorschreiben, auftretende Komplikationen während der Geburt zu bewältigen. (Kwast 1995b, Peters 1995, Treffers 1995) In vielen Entwicklungsländern arbeiten Hebammen sowohl in den Gemeinden und Gesundheitszentren als auch in Krankenhäusern, häufig mit wenig oder gar keiner supervisorischer Unterstützung. Es gibt Bemühungen, den Kompetenzbereich von Hebammen auszuweiten, der in vielen Ländern dieser Erde lebensrettende Maßnahmen einschließt. (Kwast 1992, o`Heir 1996)

* Hilfspersonal und angelernte TBA´s (Traditional birth attendants): in Entwicklungsländern mit Mangel an ausgebildetem Gesundheitspersonal wird die Versorgung in den Dörfern und Gesundheitszentren häufig Hilfspersonal übertragen, beispielsweise Hilfsschwestern und -hebammen, Dorfhebammen oder angelernten traditionellen Hebammen. (Ibrahim 1992, Alisjahbana 1995) Unter bestimmten Umständen mag dies unvermeidbar sein. Diese Personen haben wenigstens eine gewisse Ausbildung und bilden das Rückrat der Schwangerenfürsorge in der Peripherie dar. Das Schwangerschafts- und Geburtsergebnis kann durch die Inanspruchnahme dieser Angebote verbessert werden, insbesondere, wenn diese Personen gut ausgebildete Hebammen als fachliche Aufsicht haben. (Kwast 1992) Die Ausbildung ist jedoch häufig unzureichend, um die gesamte Palette der oben beschriebenen Aufgaben einer Geburtsbetreuung erfüllen zu können, und aufgrund der Herkunft der TBA´s kann es sein, daß ihre Arbeitsweise sehr stark durch kulturelle und traditionelle Normen beeinflußt ist, wodurch wiederum die Effektivität der Ausbildung beeinträchtigt werden kann. Nichts desto weniger sollte anerkannt werden, daß eben diese starke Verbundenheit mit kulturellen Werten für viele Frauen insbesondere in ländlichen Gebieten der Grund dafür ist, traditionelle Hebammen als Geburtsbegleiterinnen zu bevorzugen. (Okafor u. Rizzuto 1994, Jaffre u. Prual 1994)

Aus den beschriebenen Personengruppen scheint die Hebamme der am ehesten angemessene und kosteneffektivste Typus eines Gesundheitsanbieters zu sein, um die Betreuung von normalen Schwangerschaften und normalen Geburten zu leisten, einschließlich Risikoabwägung und Erkennung von Komplikationen. Unter anderem wurden 1991 von der Vollversammlung des 13. Weltkongresses der FIGO (International Federation of Gynaecology and Obstetrics) in Singapur (FIGO 1992) folgende Empfehlungen herausgearbeitet:

* Um armen Frauen Schwangerenfürsorge zu gewährleisten, sollte, unter Berücksichtigung der finanziellen Möglichkeiten und Sicherheitsanforderungen, jeder Teilbereich so peripher wie möglich erfolgen.

* Um die menschlichen Ressourcen möglichst effizient zu nutzen, sollte jeder Teilbereich der Schwangerenfürsorge durch Personen erfolgen, die mit dem jeweils niedrigsten Ausbildungsstand in der Lage sind, diese Betreuung sicher und effektiv auszuführen.

* In vielen Ländern benötigen Hebammen und geburtshilfliche Hilfsschwestern, die in kleinen Gesundheitszentren arbeiten, mehr Unterstützung, um die Schwangerenfürsorge effektiv für und mit der Gemeinschaft zur Verfügung zu stellen.

Diese Empfehlungen stellen die Bedeutung der Hebamme als Basisbetreuung in der Gesundheitsversorgung im geburtshilflichen Bereich heraus, sowohl in kleinen Gesundheitszentren, den Dörfern und der häuslichen Versorgung, und vielleicht ebenso in Krankenhäusern. (WHO 1994) Hebammen sind die angemessensten Anbieter in der primären Gesundheitsversorgung, und sie sollten mit der Betreuung normaler Geburtsverläufe beauftragt werden. In vielen entwickelten Ländern als auch in Entwicklungsländern sind Hebammen jedoch nicht vorhanden oder nur in großen Kliniken tätig, wo sie als Assistentinnen der FachärztInnen für Geburtshilfe dienen.

Im Jahre 1992 wurde in England der Bericht des House of Commons zur Schwangerenfürsorge publiziert. Unter anderem wurde die Empfehlung ausgesprochen, daß Hebammen eigenverantwortlich Frauen betreuen sollten; Hebammen sollte darüber hinaus die Gelegenheit geboten werden, in und außerhalb von Krankenhäusern hebammengeleitete Schwangerenambulanzen zu etablieren. (House of Commons 1992) Dieser Veröffentlichung folgte "Changing Childbirth", eine Veröffentlichung der Expert Maternity Group, mit vergleichbaren Empfehlungen. (Department of Health 1993) Diese Dokumente stellen die ersten Schritte in Richtung einer größeren professionellen Unabhängigkeit der Hebammen in Großbritannien dar. In einigen europäischen Ländern sind Hebammen voll für die Versorgung der normalen Schwangerschaft und Geburt verantwortlich, sowohl zuhause als auch in der Klinik. In andern europäischen Ländern und in den USA arbeiten fast alle Hebammen (falls vorhanden) jedoch in Krankenhäusern unter der Leitung von Fachärzten.

In vielen Entwicklungsländern wird die Hebamme als Schlüsselfigur in der Schwangerenfürsorge angesehen. (Mati 1994, Chintu u. Susu 1994) Das ist jedoch nicht überall der Fall: in einigen Ländern gibt es Hebammenmangel. Vor allem in Lateinamerika wurden Hebammenschulen geschlossen, weil angenommen wurde, daß ÄrztInnen die Aufgaben übernehmen würden. In einigen Ländern sinken die Hebammenzahlen, und die vorhandenen Hebammen sind geographisch schlecht verteilt: die Mehrzahl arbeitet in Krankenhäusern in den Städten, und nicht in den ländlichen Gebieten mit mehr als 80% der Bevölkerung und demzufolge auch der Mehrheit der Problemfälle. (Kwast u. Bentley 1991, Kwast 1995b) Es wird empfohlen, mehr Hebammen auszubilden, und die Ausbildungsstätten dort anzusiedeln, wo sie für Frauen und Männer aus ländlichen Gebieten leicht erreichbar sind; so wird die Wahrscheinlichkeit erhöht, daß diese in ihren Herkunftsgemeinden bleiben. Die Hebammenausbildung sollte auf die Bedürfnisse der Gemeinschaft ausgerichtet sein, in der die Hebammen arbeiten werden. Hebammen sollten Komplikationen erkennen können, die eine Überweisung nötig machen, und falls diese Überweisung zu einer höheren Versorgungsstufe schwierig ist, sollten sie dazu in der Lage sein, lebensrettende Eingriffe durchzuführen.

Beim normalen Geburtsbeginn ist es in der Regel die Frau selbst, die ihre Betreuung veranlaßt, indem sie entweder ihre Betreuungsperson holen läßt oder Vorkehrungen trifft, um in eine Gesundheitseinrichtung aufgenommen zu werden. Die Verantwortung der Betreuungsperson, bei Geburtsbeginn abzuklären, welche Art von intrapartaler Versorgung am ehesten angebracht sein wird, ist bereits angesprochen worden; die Bedeutung der Unterstützung unter der Geburt wird nachfolgend diskutiert. Wo auch immer die Geburt stattfindet, ist ein gutes Verhältnis zwischen der Frau und ihrer Betreuungsperson ausschlaggebend, unabhängig davon, ob sie sich bereits vorher kennen oder nicht. Die Qualität der ersten Begegnung in einer Institution mit einer Hilfe suchenden Frau kann ausschlaggebend dafür sein, wieviel Vertrauen sie und ihre Familie zu ihrer Betreuungsperson fassen können.

Während des Geburtsverlaufes sollte in regelmäßigen Abständen das physische und emotionale Wohlbefinden der Frau beobachtet werden. Dies umfaßt die Messung der Körpertemperatur, Puls und Blutdruck, Beobachtung von Ein- und Ausfuhr, des Schmerzempfindens und Betreuungsbedarfs. Diese Überwachung sollte bis zum Abschluß der Geburt beibehalten werden.

Um das Wohlbefindens einer Kreißenden sicherzustellen, muß auch ihre Privatsphäre gewahrt sein, wobei ihre Wahl der Begleitpersonen respektiert und die Anwesenheit unnötiger Personen im Geburtsraum vermieden wird.

Die Vorbereitung für eine Geburt umfaßt bei der Aufnahme in ein Krankenhaus oder ein Gesundheitszentrum häufig verschiedene "Routinemaßnahmen" wie die Messung von Temperatur, Puls und Blutdruck, ein Darmeinlauf und die vollständige oder teilweise Rasur der Schamhaare.

Die ersten drei Maßnahmen, die Feststellung und Dokumentation von Temperatur, Puls und Blutdruck, können für das Geburtsergebnis bedeutsam sein, und insofern das Geburtsmanagement beeinflussen. Diese Routinemaßnahmen sollten nicht abgeschafft werden, sie sollten der Frau und ihrem Partner jedoch erklärt werden. Die weitere Temperaturmessung sollte laut WHO Partograph alle 4 Stunden erfolgen, da ein Anstieg der Körpertemperatur auf eine beginnende Infektion hinweisen kann, und somit eine frühzeitige Behandlung eingeleitet werden kann. Dies kann insbesondere bei protrahiertem Geburtsverlauf und gesprungener Fruchtblase eine Sepsis verhindern. Ein Temperaturanstieg kann manchmal auch ein Zeichen von Flüssigkeitsmangel sein. Die Blutdruckmessung in denselben zeitlichen Intervallen stellt eine wichtige Untersuchung des mütterlichen Wohlbefindens dar. Ein plötzlicher Blutdruckanstieg kann darauf hinweisen, daß die Geburt beschleunigt werden muß, oder die Frau intensivere medizinische Überwachung benötigt.

Darmeinläufe werden immer noch häufig eingesetzt, weil dadurch angeblich die Wehentätigkeit stimuliert wird und ein leerer Darm das Tiefertreten des kindlichen Kopfes erleichtert. Man glaubt auch, daß durch Einläufe die Kontamination und somit die Infektionshäufigkeit von Müttern und Kindern reduziert wird. Einläufe sind jedoch unangenehm und bergen ein gewisses Verletzungsrisiko. Obwohl manche Frauen nach einem Darmeinlauf verlangen, empfinden ihn viele doch als peinlich. Zwei randomisierte, kontrollierte Studien (Romney u. Gordon 1981, Drayton u. Rees 1984) kamen zu dem Ergebnis, daß beim Einsatz von Darmeinläufen die Rate an Verunreinigung durch Stuhlgang in der Eröffnungsphase gleich, und während der Geburt geringer ist. Ohne Einlauf war der Stuhlabgang in der Regel gering und leichter zu entfernen als die Verunreinigung nach einem Darmeinlauf. Es wurden keine Auswirkungen auf die Geburtsdauer, die Häufigkeit neonatologischer Infektionen oder perinealer Wundinfektionen festgestellt.

Die Rasur der Schamhaare soll angeblich die Infektionshäufigkeit verringern und die Wundversorgung erleichtern, aber es gibt keine Beweise zur Unterstützung dieser Behauptungen. (Johnston u. Sidall 1992, Kantor et al 1965) Das Nachwachsen der Haare ist den Frauen unangenehm, und das Infektionsrisiko ist nicht verringert. Diese Routinemaßnahme könnte sogar das Risiko einer HIV- oder Hepatitisinfektion für die Betreuungsperson wie auch für die Gebärende vergrößern.

Zusammenfassung: Die Messung von Körpertemperatur, Puls und Blutdruck ist eher eine Beobachtung als eine Intervention, und gehört zur begleitenden Überwachung des Geburtsvorgangs. Der Stellenwert in der Betreuung ist gesichert, da die Notwendigkeit, in eine Geburt aktiv einzugreifen, dadurch angezeigt werden kann. Nicht in allen Settings sind kontinuierliche Messungen jedoch realisierbar. Die beiden anderen Maßnahmen, Darmeinläufe und Rasur der Schambehaarung, werden schon lange als unnötig angesehen, und sollten unterbleiben, außer eine Frau äußert den Wunsch danach. Es besteht keine Dokumentation, geschweige denn Forschung, über die erwähnten Routinemaßnahmen in der Hausgeburtsbetreuung. Ebensowenig gibt es Hinweise darauf, daß sich der Bedarf bei der Hausgeburt von dem in der Klinik unterscheidet.

Es gibt global sehr verschiedene Ansichten über die Nahrungsaufnahme während der Geburt. In vielen entwickelten Ländern dient weiterhin die Angst vor Aspiration von Mageninhalt bei einer möglicherweise nötigen Vollnarkose (Mendelson Syndrom) als Rechtfertigung für das Verbot von Essen und Trinken unter der Geburt. Den meisten Frauen bereitet das Fasten unter der Geburt kein Problem, da sie während der Wehentätigkeit sowieso nicht essen möchten, viele haben allerdings ein großes Trinkbedürfnis. In vielen Entwicklungsländern wird die Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr der Kreißenden aufgrund traditioneller, kulturell bedingter Ansichten eingeschränkt.

Die Angst vor erhöhtem Aspirationsrisiko während einer Anästhesie durch Essen und Trinken bei der Geburt ist real und ernst zu nehmen. Das intrapartale Verbot der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme führt jedoch nicht zuverlässig zur Reduktion des Mageninhaltes. (Crawford 1956, Taylor u. Pryse-Davies 1966, Roberts u. Shirley 1976, Tettambel 1983, Mckay u. Mahan 1988) Mehrere Studien über medikamentöse Methoden oder Nahrungsverbot mit dem Ziel, den Mageninhalt zu verringern oder dessen Säurewert zu reduzieren, konnten bisher keinen 100%ig positiven Effekt irgend einer bestimmten Methode nachweisen. Die untersuchten pH- Werte wiesen große Varianz auf, und daher kann man sich, wie einer der Forscher folgert, nicht darauf verlassen, daß Routinegaben von Antazida bei Geburten das Mendelson-Syndrom verhindern oder das Volumen des Mageninhaltes verringern können.

Das Aspirationsrisiko besteht fast ausschließlich bei Vollnarkosen. Da es keine Garantie gegen das Mendelson-Syndrom gibt, sollte zur korrekten Betreuung einer Geburt das Risiko einer Vollnarkose anamnestisch erfaßt werden. Geburten mit geringem Risiko sollten ohne die Gabe von Antazida geleitet werden.

Die Geburtsarbeit verbraucht enorme Energie. Da man die Dauer einer Geburt nicht vorhersagen kann, müssen zur Aufrechterhaltung des fetalen und mütterlichen Wohlbefindens die Energiequellen aufgefüllt werden. Schwerwiegende Einschränkungen der oralen Einfuhr können Dehydrierung und Ketosen zur Folge haben. Üblicherweise wird dies durch die intravenöse Verabreichung von Glukose und Flüssigkeit behandelt. Die Auswirkungen dieser Behandlung auf die Mutter wurden in einer Anzahl randomisierter Untersuchungen ausgewertet, (Lucas et al 1980, Rutter et al 1980, Tarnow-Mordi et al 1981, Laurence et al 1982) Der Anstieg der durchschnittlichen mütterlichen Blutzuckerwerte scheint mit einem Anstieg der mütterlichen Insulinwerte einherzugenen (und einer Verringerung der Durchschnittswerte von 3-hydroxybutyrate) Ebenso wird der Anstieg der Blutzuckerwerte beim Neugeborenen beobachtet, und es könnte sein, daß der Nabelarterien pH dadurch sinkt. Beim Neugeborenen kann Hyperinsulinismus auftreten, wenn die Mutter unter der Geburt mehr als 25 Gramm Glukose intravenös erhalten hat. Dies kann zu einer neonatalen Hypoglukämie und erhöhten Blutlaktatwerten führen. Der exzessive Einsatz salzfreier Infusionslösungen kann sowohl bei der Mutter als auch beim Kind zu Hyponaträmie führen.

Die angeführten Komplikationen, vor allem Dehydratation und Ketose, können durch das Angebot oraler Flüssigkeitszufuhr und leichter Mahlzeiten verhindert werden. Durch den routinemäßigen Einsatz intravenöser Infusionen wird der natürliche Verlauf gestört, und die Bewegungsfreiheit der Kreißenden eingeschränkt. Selbst das prophylaktische Legen einer Verweilkanüle lädt zu unnötigenEingriffen ein.

In der Hausgeburtssituation gibt es keine besondere Behandlung; Antacida werden nicht benutzt, und es gibt keine Einschränkung der Essens- oder Flüssigkeitszufuhr. Manchmal werden die Frauen davor gewarnt, daß Essen und Trinken unter der Geburt zu Übelkeit führen können, aber da sie sich zuhause befinden, gibt es keine Kontrolle darüber, was sie zu sich nehmen. Wenn sich Frauen dafür entscheiden, etwas zu essen, wählen sie meist etwas leicht Verdauliches. Intuitiv werden schwer verdauliche Mahlzeiten oder Getränke abgelehnt. Unter dem Aspekt der Sicherheit darf gesagt werden, daß während einer normalen, risikoarmen Geburt, egal an welchem Ort, die Nahrungsaufnahme nicht beschränkt werden muß. Es muß jedoch ernsthaft diskutiert werden, ob die Auswirkungen von Interventionen bei der Nahrungsaufnahme von Kreißenden sich nicht schlimmer sind als die Gefahr eines Mendelson Syndroms. Viele Fragen bleiben noch offen, beispielsweise: Gibt es Untersuchungen dazu, wenn Frauen unter der Geburt einen vollen Magen haben? Bestehen Unterschiede, wenn Frauen nur wenig oder gar nicht essen oder trinken? Gibt es Daten darüber, wie sich Nahrungs- und Flüssigkeitsbeschränkungen bei der Geburt in Entwicklungsländern auswirken, wo es keine Möglichkeit gibt, den Energieverlust bei protrahierten Verläufen auszugleichen?

Zusammenfassung: Ernährung ist ein sehr wichtiges und gleichzeitig sehr komplexes Thema. Die richtige Herangehensweise scheint zu sein, die Frau nicht vom Essen oder Trinken unter der Geburt abzuhalten, da es bei Normalgeburten einen guten Grund dafür geben sollte, in den natürlichen Verlauf einzugreifen. Weltweit gibt es jedoch so viele hartnäckige Ängste und Routinemaßnahmen, daß auf jede gesondert eingegangen werden muß.

Hat der Geburtsort einen Einfluß auf den Wehen- und Geburtsverlauf? Diese Frage wurde in den letzten zwei Jahrzehnten ausführlich untersucht. (Campbell u. Macfarlane 1994) Mit dem Wandel der Geburt von einem natürlichen Prozeß hin zu einer kontrollierten Prozedur, wechselte der Geburtsort von zuhause hin zum Krankenhaus. Gleichzeitig trat man kaum noch mit der Gebärenden in Körperkontakt. Schmerzen wurden medikamentös erleichtert, und die Frauen blieben über lange Zeitspannen allein gelassen, da sie sich ohnehin im Dämmerzustand befanden; die enge Überwachung fand von weit entfernt statt. Dies stellte das entgegengesetzte Ende des Spektrums zu jenen Teilen der Welt dar, in dem weniger als 20% der Frauen überhaupt Zugang zu irgend einer Art formaler Gebäreinrichtung haben. Für diese Frauen stellt die Hausgeburt keine Wahl dar, sondern sie ist unumgänglich, aus ökonomischen, kulturellen oder auch geographischen Gründen. (Mbizvo et al 1993, Onwudiego 1993, Smith 1993) Der Ruf nach einer Rückkehr zum natürlichen Geburtsverlauf in großen Teilen der entwickelten Welt führte dazu, daß die Kreißsäle für Väter und andere Familienmitglieder zugänglich wurden, aber der Ort blieb derselbe: das Krankenhaus. In einigen Krankenhäusern wurden Anstrengungen unternommen, ein gemütliches Gebärzimmer einzurichten, was die Zufriedenheit der Mütter steigerte und die Häufigkeit der Dammverletzungen und den Wunsch nach einem anderen Geburtsort bei einer eventuellen weiteren Geburt senkte. In den randomisierten Untersuchungen wurden jedoch keine Auswirkungen auf die Häufigkeit von Periduralanästhesie, Zangengeburten oder die Sectiorate entdeckt. (Klein et al 1984, Chapman et al 1986) Diese Untersuchungen beschäftigten sich primär mit einem attraktiveren Ambiente in der Geburtsabteilung ohne fundamentale Veränderung der Betreuung; dies reicht offensichtlich nicht aus, um die Qualität der Betreuung und die geburtshilflichen Ergebnisse zu verbessern.

In einer anderen Studie wurde aufgezeigt, daß eine erstgebärende Frau mit niedrigem Geburtsrisiko in einem Lehrkrankenhaus von bis zu 16 Personen innerhalb von 6 Stunden betreut wurden, und trotzdem die meiste Zeit allein verbrachte. (Hodnett u. Osborn 1989b) Routinemaßnahmen, die einem selbst ungewohnt sind, das allein gelassen werden während der Wehen und/ oder der Geburt führte zu Streß, und Streß kann den Geburtsverlauf stören, indem er ihn verlangsamt und etwas in Gang setzt, was als "Kaskade von Interventionen" beschrieben wurde.

Hausgeburten werden weltweit in unterschiedlichem Ausmaß praktiziert. Mit der weitgehenden Institutionalisierung der Geburten seit der 30er Jahre verschwand die Wahlmöglichkeit für eine Hausgeburt selbst dort, wo sie nicht verboten wurde. Das geburtshilfliche Betreuungssystem in den Niederlanden, wo immer noch mehr als 30% aller Frauen ihre Kinder zuhause auf die Welt bringen, stellt eine Ausnahme bei den entwickelten Ländern dar. (Van Alten et al 1989, Treffers et al 1990) Auf der anderen Seite sind in vielen Entwicklungsländern die Entfernungen zwischen den Frauen und den Gesundheitseinrichtungen so groß, daß die Möglichkeiten begrenzt sind und Hausgeburten die einzige Wahl darstellen.

Trotz möglicherweise korrekt durchgeführter Risikoeinschätzung durch ausgebildete GeburtshelferInnen kommt es vor, daß deren Rat bezüglich des Geburtsortes, der aufgrund der Risikobewertung erfolgte, nicht befolgt wird. Es gibt viele Gründe, die Frauen davon abhalten, besser ausgestattete Gesundheitseinrichtungen aufzusuchen. Diese Gründe umfassen die Kosten einer Krankenhausgeburt, ungewohnte Praktiken, unangemessenes Benehmen des Personals, Reglementierung der Anwesenheit von Familienmitgliedern bei der Geburt und häufig die Notwendigkeit der Erlaubnis anderer (meist männlicher) Familienmitglieder vor der Inanspruchnahme institutioneller Hilfe. (Brieger et al 1994, Paolisso u. Leslie 1995) Häufig fühlen sich Frauen mit hohem oder sehr hohem Geburtsrisiko nicht krank oder zeigen keine Krankheitszeichen, so daß sie zuhause gebären, mit der Unterstützung eines Familienmitglieds, einer Nachbarin oder einer traditionellen Hebamme (TBA). (Kwast 1995a)

Eine korrekt begleitete Hausgeburt bedarf jedoch einiger essentieller Vorbereitungen. Die GeburtshelferIn muß dafür sorgen, daß sauberes Wasser vorrätig , und das Geburtszimmer warm ist. Sorgfältiges Händewaschen ist angezeigt. Warme Tücher oder Handtücher müssen bereitgestellt sein, um das Neugeborene darin einwickeln und warm halten zu können. Zumindest muß es irgend eine Art sauberes Geburtsset geben, wie durch die WHO empfohlen, um das Geburtsfeld so sauber wie möglich zu halten, und die Nabelschnur angemessen behandeln zu können. Desweiteren müssen Transportmöglichkeiten zu einem Krankenhaus bei Bedarf zur Verfügung stehen. Praktisch ausgedrückt, werden in Gegenden, in denen der Transport ein Problem darstellt, Gemeinschaftshilfe und verfügbare Mittel benötigt, um in Notfällen den Transport zu ermöglichen.

In einigen entwickelten Ländern haben sich innerhalb und außerhalb von Krankenhäusern Geburtszentren etabliert, in denen Frauen mit geringem Geburtsrisiko unter primärer Versorgung in einer heimeligen Atmosphäre gebären können, meist mit Hebammenbetreuung. In den meisten solcher Zentren wird keine elektronische fetale Herztonüberwachung oder Wehenunterstützung eingesetzt, und der Verbrauch von Analgetika ist minimal. In einem ausführlichen Bericht über Geburtshäuser in den USA wird die Betreuung der alternativen Geburtszentren beschrieben, die sowohl einem Krankenhaus angegliedert als auch eigenständig sein können. (Rooks et al 1989) Untersuchungen über die hebammengeleitete Geburtshilfe in Kliniken in Großbritannien, Australien und Schweden ergaben, daß die Frauen mit solch einer Betreuung sehr viel zufriedener waren als mit einer Standardbetreuung. Die Interventionsrate war allgemein niedriger, insbesondere geburtshilfliche Analgesie, Weheneinleitung und -unterstützung. Das geburtshilfliche Outcome unterschied sich nicht signifikant von dem bei der ärztlich geleiteten Betreuung, in einigen Untersuchungen gab es jedoch die Tendenz zu einer leichten Erhöhung der perinatalen Mortalität in den hebammengeleiteten Betreuungsmodellen. (Flint et al 1989, MacVicar et al 1993, Waldenström u. Nilsson 1993, Hundley et al 1994, Rowley et al 1995, Waldenström et al 1996)

In vielen entwickelten Ländern führte die Unzufriedenheit mit der Betreuung im Krankenhaus dazu, daß kleine Gruppen von Frauen und Betreuungspersonen Geburten zuhause in alternativen Settings durchführten, häufig mehr oder weniger in Konfrontation zu dem offiziellen Betreuungssystem. Es gibt kaum statistische Daten zu diesen Hausgeburten. In einer australischen Studie wurden Daten gesammelt, die nahelegen, daß die Selektion von Schwangerschaften mit geringem Risiko nur mäßig erfolgreich war. Bei geplanten Hausgeburten war die Anzahl der Verlegungen in ein Krankenhaus und die Rate geburtshilflicher Eingriffe niedrig. Die perinatale Mortalität und neonatale Morbidität waren zwar auch relativ gering, es gab jedoch keine Daten zu vermeidbaren Risikofaktoren. (Bastian u. Lancaster 1992)

Die Niederlande sind ein entwickeltes Land mit staatlichem Hausgeburtensystem. Die Häufigkeit von Hausgeburten ist regional, und selbst in großen Städten, sehr unterschiedlich. Eine Untersuchung zur perinatalen Mortalität ergab keinen Zusammenhang zwischen der regionalen Klinikgeburtsrate und der jeweiligen perinatalen Mortalität. (Treffers u. Laan 1986) Eine in der Provinz Gelderland durchgeführte Studie verglich das "geburtshilfliche Ergebnis" der Haus- und Klinikgeburten. Die Ergebnisse legen nahe, daß bei Erstgebärenden mit geringem Schwangerschaftsrisiko die Hausgeburt genauso sicher war wie eine Klinikgeburt. Bei Mehrgebärenden mit niedrigem Risiko fiel das Ergebnis bei den Hausgeburten wesentlich besser aus als bei den Klinikgeburten. (Wiegers et al 1996) Es gibt keine Hinweise dafür, daß dieses Betreuungssystem für schwangere Frauen durch eine verstärkte Medikalisierung der Geburt verbessert werden könnte. (Buitendijk 1993)

In Nepal gibt es den Ansatz, die Schwangerenbetreuung entsprechend der besonderen Bedürfnisse urbaner Gebiete in Entwicklungsländern zu dezentralisieren, da die geburtshilflichen Kapazitäten in Krankenhäusern, die von Frauen mit Komplikationen benötigt werden, von der großen Anzahl von Frauen mit geringen Risiko und Normalgeburten überschwemmt wurden. Dies ist ein übliches Szenario in vielen Ländern. Durch die Entwicklung einer "Niedrigtechnologie" Geburtseinheit in unmittelbarer Nähe der zentralen Klinik konnte nicht nur der Druck auf die Fachabteilung gelindert, sondern auch Frauen mit Normalgeburten leichter die angemessene Betreuung geboten werden. Ein ähnliches Projekt größeren Ausmaßes wurde in Lusaka in Sambia aufgebaut, wo eine Universitätsklinik, die als Spezialzentrum für Überweisungen aus dem ganzen Lande dient, von der großen Anzahl schwangerer Frauen mit geringem Risiko überfüllt wurde. Die Ausweitung der Kapazität der peripheren Geburtszentren und die Neueröffnung von Zentren für risikoarme Geburten konnte die Geburtenzahlen in der Klinik von etwa 22000 auf etwa 12000 senken. Gleichzeitig stiegen die Geburtenzahlen im Zeitraum von 1982 bis 1988 in dem Dutzend Satellitenkliniken von etwa 2000 auf 15298 an. Die Betreuung der Frauen mit hohem Risiko konnte durch die Verringerung der Anzahl der Frauen mit geringem Risiko verbessert werden, während in den peripheren Abteilungen Zeit vorhanden war, um den Frauen mit geringem Risiko die benötigte Betreuung und Aufmerksamkeit zu widmen. (Nasah u. Tyndall 1994)

Wo also sollten Frauen gebären? Es darf gesagt werden, daß eine Frau an dem Ort gebären sollte, an dem sie selbst sich sicher fühlt, und gleichzeitig auf der einfachsten Versorgungsstufe, die eine angemessene Betreuung gewährleisten kann. (FIGO 1992) Bei Schwangeren mit niedrigem Risiko kann dies zuhause, in einer kleinen Geburtsklinik, einem Geburtshaus oder auch in der geburtshilflichen Abteilung eines größeren Krankenhauses sein. An diesem Ort muß jedoch die Aufmerksamkeit und Betreuung auf ihre Bedürfnisse und ihre Sicherheit gerichtet sein, und die Nähe zum Wohnort und ihrer Kultur sollte möglichst groß sein. Wenn die Geburt zuhause oder in einem kleinen peripheren Geburtszentrum stattfindet, sind Vorkehrungen für eine eventuell nötige Verlegung in ein gut ausgerüstetes Zentrum Teil der Vorbereitungen auf die Geburt.

Berichte und randomisierte kontrollierte Untersuchungen über Beistand bei der Geburt durch eine einzige Person, eine "Doula", Hebamme oder Krankenschwester, zeigten daß die kontinuierliche empathische und physische Unterstützung während der Geburt viele Vorteile mit sich bringen, einschließlich kürzerer Geburtsdauer, signifikant weniger Medikamentenverbrauch und Periduralanästhesien, weniger Apgarwerten unter 7 und weniger operativen Entbindungen. (Klaus et al 1986, Hodnett u. Osborn 1989, Hemminki et al 1990, Hofmeyr et al 1991)

Dieser Bericht bezeichnet als Doula eine weibliche Betreuungsperson, die eine Basisausbildung in Geburtshilfe besitzt und mit einer großen Vielfalt von Betreuungsmaßnahmen vertraut ist. Sie bietet emotionale Unterstützung wie Lob und Beruhigung, ergreift Maßnahmen, um das Wohlbefinden der Gebärenden zu steigern, nimmt körperlichen Kontakt auf durch Rückenmassage oder Hand halten, erklärt den Geburtsvorgang und bietet ihre kontinuierliche freundliche Anwesenheit. Diese Aufgaben können auch durch Hebammen oder Krankenschwestern erfüllt werden, diese müssen allerdings häufig medizinisch/technische Vorkehrungen treffen, die ihre Aufmerksamkeit von der Gebärenden ablenken können. Der ständige beruhigende Beistand von einer weiblichen Betreuungsperson konnte sogar noch 24 Stunden post partum bei den frisch Entbundenen den Grad der Ängstlichkeit und das Gefühl, eine schwere Geburt hinter sich zu haben, signifikant verringern. Es hatte außerdem einen positiven Effekt auf die Anzahl der Mütter, die nach 6 Wochen ihr Kind noch stillten.

Während der Geburt sollte eine Frau Personen um sich haben, denen sie vertraut und bei denen sie sich wohl fühlt; ihr Partner, ihre beste Freundin, Doula oder Hebamme. In einigen Entwicklungsländern könnte dies auch die traditionelle Hebamme einschließen. In der Regel werden dies Personen sein, mit denen die Frau im Verlauf ihrer Schwangerschaft vertraut geworden ist. Professionelle GeburtshelferInnen müssen sowohl mit den unterstützenden als auch den medizinischen Aufgaben vertraut sein, und beide kompetent und sensibel ausfüllen können. Eine der unterstützenden Aufgaben der Betreuungsperson ist die Information der Frau und ihre Aufklärung in dem von ihr gewünschten und notwendigen Ausmaß. Die Privatsphäre der Frau sollte während der Geburt respektiert werden. Eine Kreißende braucht ein eigenes Zimmer, und die Anzahl der HelferInnen sollteauf das nötigte Mindestmaß beschränkt werden.

In der tatsächlichen Praxis weichen die Zustände häufig erheblich von der oben beschriebenen idealen Situation ab. In entwickelten Ländern fühlen sich Frauen unter der Geburt in den Kreißsälen großer Kliniken häufig allein gelassen, umgeben von technischer Ausrüstung und ohne den freundlichen Beistand ihrer Betreuungspersonen. In Entwicklungsländern ist so manche große Klinik dermaßen mit Normalgeburten überfüllt, daß die persönliche Unterstützung und Wahrung der Privatsphäre unmöglich sind. Hausgeburten werden in Entwicklungsländern häufig von ungelernten oder ungenügend ausgebildeten Betreuungspersonen begleitet. Unter diesen Umständen ist die Unterstützung der Kreißenden mangelhaft oder gar nicht gegeben, und eine beträchtliche Anzahl von Frauen gebiert ihr Kind gänzlich ohne Hilfe.

Die Tragweite der oben gemachten Feststellungen bezüglich des Geburtsortes und der Bereitstellung von Unterstützung kann groß sein, da sie nahelegen, daß Geburtshilfe in viel kleineren Größenordnungen stattfinden sollte. Professionelle geburtshilfliche Betreuung sollte am oder in der Nähe des Wohnortes der Frau angeboten werden, anstatt alle Frauen in ein großes geburtshilfliches Zentrum zu bringen. Große Abteilungen mit 50 bis 60 Geburten am Tag müßten ihre Dienste umstrukturieren, um die spezifischen Bedürfnisse der Frauen besser erfüllen zu können. Die Betreuungspersonen müßten ihre Einsatzpläne umorganisieren, um den Bedürfnissen der Frauen nach Kontinuität der Betreuung und Unterstützung Rechnung tragen zu können. Dies hat ebenso Auswirkungen auf die Kosten und wird somit zu einem politischen Thema. Sowohl in Entwicklungsländern als auch in den entwickelten Länder muß diese Thematik aufgegriffen und mit den jeweiligen Möglichkeiten gelöst werden.

Zusammenfassung: Bei Normalgeburten mit niedrigem Risiko wird nur die aufmerksame Überwachung einer ausgebildeten und fähigen Geburtsbetreuung benötigt, um frühe Anzeichen einer Komplikation zu erkennen. Interventionen außer Zuspruch, Beistand und ein wenig liebevoller Betreuung bedarf es nicht. Allgemeingültige Richtlinien können als Vorgaben dienen, was bei einer normalen Geburt vorhanden sein muß, um das physiologische Geschehen zu unterstützen und aufrecht zu erhalten. In jedem Land, daß in diese Dienste investieren möchte, müssen diese Richtlinien jedoch an die eigene spezifische Situation angepaßt und an den Bedürfnissen der Frauen orientiert werden. Gleichzeitig müssen die nötigen Voraussetzungen zur Sicherstellung der angemessenen Versorgung von Frauen mit niedrigem, mittelgradigem oder hohem Risiko, und jenen, die im Geburtsverlauf Pathologien entwickeln, geschaffen werden.

Fast alle Frauen verspüren Wehenschmerzen, die individuelle Schmerzgrenze ist jedoch sehr unterschiedlich. Nach klinischen Erfahrungen bedingt ein regelwidriger Geburtsverlauf, der durch Dystokie prolongiert oder kompliziert wird, noch größere Schmerzen. Ein Grund kann die Einleitung oder Wehenförderung durch Oxytocin sein, oder aber ihre Beendigung durch vaginaloperative Maßnahmen. Allerdings ist ein ganz unkomplizierter Geburtsverlauf auch schon schmerzhaft.

Eine wichtige Aufgabe der GeburtshelferIn besteht darin, der Gebärenden dabei zu helfen, mit ihrem Wehenschmerz zurechtzukommen. Dies kann durch pharmakologische Schmerzerleichterung geschehen, fundamentaler und wichtiger ist aber der nichtpharmakologische Ansatz, der in der Schwangerenbetreuung beginnt, indem der Frau und ihrem Partner, wenn nötig auch der ganzen Familie, bestärkende Informationen übermittelt werden. Durch empathische Unterstützung vor und während der Geburt durch Betreuungspersonen und BegleiterInnen kann die Notwendigkeit medikamentöser Schmerzerleichterung verringert, und somit das Geburtserlebnis verbessert werden (siehe Kap. 2.5).

Neben dem Beistand (dem wichtigsten Faktor) gibt es mehrere Methoden der Schmerzerleichterung unter der Geburt. Die erste ist, der Frau die Möglichkeit zu geben, im Geburtsverlauf jede von ihr gewünschte Position einzunehmen, und zwar in oder außerhalb des Bettes. Sie sollte nicht auf das Kreißbett beschränkt sein, und mit Sicherheit nicht auf die Steinschnittlage, sondern die Freiheit haben, aufrechte Positionen einzunehmen; zu sitzen, stehen und umherzulaufen, ohne von den Betreuungspersonen dabei gestört zu werden, vor allem in der Eröffnungsphase (siehe Kap. 3.2).

Es gibt mehrere nichtinvasive, nichtmedikamentöse Methoden der Schmerzerleichterung, die während der Geburt zum Einsatz kommen können. Viele Frauen empfinden eine gewisse Schmerzerleichterung durch eine Dusche oder ein Bad. Berührung oder Massage durch die Begleitperson werden auch häufig als hilfreich empfunden. Dasselbe gilt für Methoden, die den Frauen helfen, mit ihrem Schmerz umzugehen, indem sie ihre Aufmerksamkeit fokussieren durch gelenktes Atmen, verbale Unterstützung und Entspannung, und vom Wehenschmerz ablenken. Diese Methoden werden manchmal in Kombination mit anderen Strategien angewandt, einschließlich einer Reihe psychosomatischer Ansätze wie Hypnose, Musik oder Biofeedback, um eine Frau unter der Geburt zu unterstützen. Diese Verfahren werden von vielen Frauen als hilfreich empfunden, sie können keinen Schaden anrichten, und können insofern empfohlen werden.

Spezielle nichtpharmakologische Methoden der Schmerzerleichterung für Frauen mit normal verlaufenden Geburten beinhalten Methoden zur Aktivierung der peripheren sensorischen Rezeptoren. (Simkin 1989) Eine der neueren Entwicklungen ist die transkutane elektrische Stimulation der Nervenbahnen (TENS). Die Möglichkeit, daß die Frauen diese Technik selbst anwenden können, hat zu ihrer Beliebtheit beigetragen, die Verfügbarkeit ist jedoch auf reiche Länder beschränkt, und ihre Effektivität ist in randomisierten Untersuchungen nicht belegt worden. (Erkolla et al 1980, Nesheim 1981, Bundsen et al 1982, Harrison et al 1986, Hughes et al 1986, Thomas et al 1988) Weitere Techniken sind äußerliche Wärme- und Kälteanwendungen, Akupunktur, das Eintauchen in Wasser, Kräuteranwendungen und Aromatherapie mit ätherischen Ölen. Für die meisten dieser Techniken liegen noch keine randomisierten Untersuchungen vor, um deren Effektivität zu etablieren. Diese Praktiken sollten demselben Prozeß kritischer Prüfung unterzogen werden wie er bei pharmakologischen Interventionen gefordert wird. Dasselbe gilt für die semi-medikamentöse Methode der intrakutanen Injektion sterilen Wassers in vier Punkte der Kreuzbeinregion. (Enkin et al 1995)

Zusammenfassung: Jede Kultur hat ihre eigene Wege in der Betreuung und Unterstützung von Schwangeren. In manch einer gibt es magische Erklärungen für Bräuche, in anderen wird das angewandte System eher logisch zu erklären versucht. Eine Gemeinsamkeit vieler Methoden ist die intensive Aufmerksamkeit, die Frauen während Schwangerschaft und Geburt zuteil wird; vielleicht liegt hier der Grund, warum soviele Frauen sie als angenehm und hilfreich empfinden. Es liegen größtenteils nur Fallberichte darüber vor, daß Frauen bestimmte Methoden angenehm finden; eine Reihe dieser Methoden sind jedoch harmlos, und so kann ihr Einsatz bei Frauen, die dadurch eine Schmerzerleichterung verspüren, gerechtfertigt werden. Eine Ausbildung in Beratung und zwischenmenschlicher Kommunikation ist für alle in der Betreuung von Gebärenden Beteiligten von außerordentlicher Wichtigkeit. (Kwast 1995a)

Die pharmakologischen Methoden der Schmerzerleichterung haben vor allem in den reichen Ländern sehr an Bedeutung gewonnen. Die Auswirkungen verschiedener Techniken wurden in klinischen Untersuchungen erforscht; der Vorteil der Schmerzerleichterung war offensichtlich, aber möglicherweise nachteiligen Auswirkungen auf Mutter oder Kind wurde weniger Aufmerksamkeit gewidmet.

Eine Reihe von Medikamenten wurden und werden gegen Wehenschmerzen verabreicht: opioide Alkaloide, am populärsten davon das Pethidin, gefolgt von Phenothiazin-Derivaten (Promethazin), Benzodiazepine (Diazepam) und andere. In manchen Ländern werden Inhalationsanalgesien in den letzten Jahren seltener verabreicht (zugunsten der Periduralanästhesie); die gebräuchlichste Mischung besteht aus je 50% Distickstoffmonoxyd (Lachgas) und Sauerstoff. All diese Mittel können eine zufriedenstellende Schmerzerleichterung bewirken, jedoch auf Kosten unerwünschter Nebenwirkungen. (Dickersin 1989) Nebenwirkungen des Pethidin bei der Mutter sind orthostatische Hypotonie, Übelkeit, Erbrechen und Schwindelgefühl. Alle systemisch wirkende Schmerzmittel sind plazentagängig. Es ist bekannt, daß alle Wirkstoffe, mit Ausnahme von Lachgas, beim Kind zu Atemdepression und Verhaltensauffälligkeiten führen, einschließlich Stillstörungen. Diazepam kann zu neonataler Atemdepression, Hypotonie, Lethargie und Hypothermie führen. (Dalen et al 1969, Catchlove u. Kafer 1971, Flowers et al 1969, McCarthy et al 1973, McAllister 1980)

Periduralanästhesie (PDA)

Die Periduralanästhesie (im englischen Sprachraum: Epiduralanästhesie) ist die in der normalen Geburtshilfe gebräuchlichste Methode regionaler Analgesietechniken (epidural, kaudal, parazervikal, spinal). Die Auswirkungen wurden in einer Anzahl von Studien untersucht, wobei jeweils die Periduralanästhesie (PDA) mit anderen Techniken der Schmerzkontrolle verglichen wurde. (Robinson et al 1980, Philipsen u. Jensen 1989,1990, Swanstrom u. Bratteby 1981, Thorp et al 1993) Es zeigte sich eine effektivere und länger anhaltende Schmerzerleichterung als bei systemisch wirkenden Mitteln. Die Übernahme der PDA in die geburtshilfliche Betreuung ist resourcenintensiv, und es müssen einige wichtige Voraussetzungen erfüllt sein: Wehen- und Geburtsphase müssen in einem gut ausgestatteten Krankenhaus stattfinden, die technischen Apparate müssen einen gewissen Standard erfüllen, ein Anästhesist muß rund um die Uhr zur Verfügung stehen und die ständige fachkundige Überwachung der Gebärenden muß gewährleistet sein.

Durch die PDA wird die Eröffnungsperiode tendenziell verlangsamt, Oxytocin wird häufiger eingesetzt. In mehreren Berichten und Untersuchungen war die Zahl der vaginaloperativen Geburten erhöht, insbesondere wenn der analgetische Effekt bis in die Austreibungsphase hinein aufrecht erhalten wurde, wodurch der spontane Preßdrang unterdrückt wird. In einer jüngeren amerikanischen Untersuchung war die Sektiorate beim Einsatz der Periduralanästhesie erhöht, vor allem dann, wenn diese vor 5 cm Muttermundseröffnung gelegt wurde. (Thorp et al 1993) Es fehlen Daten aus randomisierten Untersuchungen über mögliche langfristige Auswirkungen der PDA auf Mutter oder Kind. Es gibt keine randomisierte Untersuchung, in der die PDA mit "keiner Schmerzbekämpfung" oder einer nicht-pharmkologischen Methode verglichen wird; alle vergleichen verschiedene Methoden der Periduralanästhesie oder unterschiedliche medikamentöse Schmerzerleichterung. In den Untersuchungen wurde vor allem der Grad an Schmerzerleichterung gemessen, in keiner einzigen Studie über PDA wurde der Zufriedenheitsgrad der Mutter mit der Geburt erfragt. In einer empirischen Untersuchung (Morgan et al 1982) gibt es Hinweise darauf, daß kein direkter Zusammenhang besteht zwischen der Schmerzerleichterung und dem Grad der Zufriedenheit. In einer Studie über Geburtszentren in Schweden war der Einsatz von PDA und anderen pharmakologischen Methoden der Schmerzerleichterung in der Geburtshausgruppe signifikant geringer als bei der Standardbetreuung; die Angaben der Mütter zum Geburtsschmerz unterschieden sich bei der Befragung zwei Monate nach der Geburt jedoch nicht voneinander. Augenscheinlich sahen viele der Frauen den Geburtsschmerz in einem positiven Licht, mit dem Gefühl des Stolzes, was den anderen Charakter des Geburtsschmerzes verglichen mit Schmerzen bei Krankheiten verdeutlicht. (Waldenström u. Nilsson 1994) In einer Untersuchung junger Mütter hatte die Unterstützung durch die Betreuungspersonen einen positiven Effekt auf das Geburtserleben der Frauen, während der Faktor Schmerzerleichterung nicht die unterschiedlichen Antworten der Frauen zu erklären vermochte. (Waldenström et al 1996)

Zweifellos ist die PDA bei pathologischen Geburten hilfreich. Es ist jedoch fraglich, ob der weitere Geburtsverlauf als "normal" bezeichnet werden kann, wenn Gebärende mit geringem Risiko eine Periduralanästhesie bekommen. Die Antwort hängt natürlich davon ab, wie Normalität definiert wird; die PDA bietet eines der eindrucksvollsten Beispiele für die Medikalisierung der normalen Geburt, indem ein physiologisches Geschehen in einen medizinischen Vorgang verwandelt wird. Die Akzeptanz dieser Veränderung wird hauptsächlich durch kulturelle Faktoren bestimmt. Beispielsweise werden in Großbritannien und den USA eine große Anzahl risikoarmer Schwangerer mit PDA entbunden, während in der überwiegenden Mehrheit der Entwicklungsländer sehr viele Geburten zuhause ohne jegliche medikamentöse Schmerzerleichterung stattfinden. Der Unterschied besteht nicht ausschließlich zwischen armen und reichen Ländern: in den Niederlanden gebären mehr als 30% aller Frauen zuhause ohne medikamentöse Schmerzerleichterung, und von den Frauen, die im Krankenhaus ihr Kind zur Welt bringen, erhält nur eine Minderheit der Gebärenden mit niedrigem Risiko schmerzerleichternde Medikamente. (Senden et al 1988)

Zusammenfassung: Nicht-pharmakologische Methoden der Schmerzerleichterung sind in der Betreuung der normalen Geburt von größter Bedeutung, beispielsweise der Beistand der Gebärenden. Methoden wie die Periduralanästhesie, bei denen eine große Anzahl technischer Ausrüstungsgegenstände vorausgesetzt werden, sind nur in technisch und personell gut ausgestatteten Krankenhäusern anwendbar. In vielen Ländern ist diese technische Ausstattung, insbesondere für Normalgeburten, nicht allgemein verfügbar. Der Bedarf an diesen Methoden ist jedoch in großem Maße kulturell bedingt, und die Qualität der Betreuung bei Normalgeburten hängt nicht von der Verfügbarkeit dieser technischen Möglichkeiten ab. Sie sind nicht Teil der essentiellen Betreuung von Geburten. Persönliche Aufmerksamkeit für die Gebärende und eine liebevolle Betreuung sollten niemals durch medikamentöse Schmerzerleichterung ersetzt werden.

Die Überwachung des kindlichen Wohlbefindens ist ein Teil der essentiellen Betreuung während der Geburt. Das Auftreten von Fetal distress, meist durch Hypoxie, kann nie völlig ausgeschlossen werden, auch wenn eine Geburt als "normal" eingestuft werden kann, also am Termin stattfindet, nach ereignislosem Schwangerschaftsverlauf und ohne Faktoren, die ein erhöhtes Komplikationsrisiko anzeigen könnten. Das Risiko von Fetal distress ist während der Austreibungsphase und bei protrahierten Verläufen etwas größer.

Die Ausscheidung von Mekonium kann einen Hinweis auf Fetal distress geben, und steht in Verbindung mit intrapartalem Fruchttod und neonataler Morbidität und Mortalität. (Matthews u. Martin 1974, Gregory et al 1974, Fujikura u. Klionsky 1975, Meis et al 1978, MacDonald et al 1985) Wo es die Gegebenheiten zulassen, wird die primäre Betreuungsperson bei intrapartalem Abgang von Mekonium die Indikation zur Überweisung der Gebärenden stellen. Folgt einem Blasensprung der erkennbare Abgang von dickgrünem Mekonium, so hat dies die schlechteste Prognose; unverdünntes Mekonium läßt zudem auf geringes Fruchtwasservolumen schließen, was an sich schon einen Risikofaktor darstellt. Fehlender Fruchtwasserabgang beim Eröffnen der Fruchtblase sollte ebenfalls als Risikohinweis gedeutet werden. Eine leichte Verfärbung des Fruchtwassers geht wahrscheinlich mit weitaus geringerem Risiko einher, dies ist jedoch nicht abschließend geklärt.

Die Beziehung zwischen dem fetalen Wohlergehen und der fetalen Herzfrequenz wurde in unzähligen Untersuchungen erforscht. Man weiß, daß sich Fetal distress durch Auffälligkeiten in der Herzfrequenz wie Bradycardie (<120/min) oder Tachycardie (>160/min), verringerte Oszillation oder Dezellerationen zeigen kann. Es gibt zwei Methoden der Überwachung der Herztöne: die intermittierende Auskultation und die kontinuierliche elektronische Überwachung.

Die intermittierende Auskultation kann, wie bereits seit Beginn des letzten Jahrhunderts, durch ein Pinard`sches Hörrohr erfolgen, oder durch ein einfaches, Ultraschalldoppler-handgerät (Doptone). Beim Einsatz des Hörrohrs liegt die Frau meistens auf dem Rücken oder in Seitenlage, obwohl es auch möglich ist, die Herztöne abzuhören wenn die Frau sitzt oder steht. Der Doptone kann in verschiedenen Positionen eingesetzt werden. In der Regel wird in der Eröffnungsphase alle 15-30 Minuten auskultiert, und in der Austreibungsphase nach jeder Wehe. Falls nötig, wird die fetale Pulsrate mit der mütterlichen verglichen. Die intermittierende Auskultation mit dem Hörrohr ist für die große Mehrheit der Betreuungspersonen in der Peripherie die einzig verfügbare Möglichkeit, sowohl in Gesundheitszentren als auch bei Hausgeburten. Einer der Vorteile der intermittierenden Auskultation ist die Einfachheit - ein deutliches Beispiel angemessener Technologie, wobei das Gerät (das Hörrohr) billig herstellbar und unkompliziert in der Anwendung ist (es kann sogar recht einfach improvisiert werden), und der Gebärenden die Möglichkeit läßt, sich nach Belieben zu bewegen. Dies bedeutet, daß die Betreuungspersonen mit entsprechender Ausbildung die fetalen Herztöne überall überwachen können, und nicht an Krankenhäuser mit hochtechnischer Ausstattung wie elektronische Überwachungsgeräte gebunden sind. Die Überwachung der Gebärenden und des Ungeborenen kann durch die Hebamme zuhause oder in einer kleinen geburtshilflichen Einheit erfolgen.

Die elektronische Registrierung der fetalen Herztonrate wird zur Überwachung von Risikoschwangerschaften, und auch unter der Geburt eingesetzt. Der Einsatz ist meist auf die klinische Geburtshilfe beschränkt. Die Überwachung erfolgt üblicherweise extern durch einen Doppler Ultraschallkopf, oder intern (vaginal) durch eine nach Blasensprung an der fetalen Kopfschwarte befestigte Elektrode. Obwohl die Informationen über die fetale Herztonrate durch diese Methode im Vergleich zur Auskultation genauer sind, macht die Interpretation Schwierigkeiten. Die Aufzeichnungen werden häufig durch verschiedene Betreuungspersonen, und sogar von denselben Personen zu unterschiedlichen Zeitpunkten unterschiedlich bewertet. (Cohen et al 1982, Van Geijn 1987, Nielsen et al 1987) Die Sensitivität der Methode beim Erkennen von Fetal distress ist groß, aber die Spezifität ist gering. (Grant 1989) Dies bedeutet, daß die Methode insbesondere beim Einsatz bei risikoarmen Schwangeren zu einer hohen Rate falsch positiver Anzeichen, und damit einhergehend zu einer großen Zahl (unnötiger) Interventionen führt. (Curzen et al 1984, Borthen et al 1989) Bei Risikoschwangerschaften und Fällen mit hohem intrapartalen Risiko hat sich die Methode als hilfreich erwiesen, und könnte der Gebärenden ein Gefühl der Sicherheit bieten, der Einsatz schränkt allerdings die Bewegungsfreiheit der Frau unvermeidbar ein.

Einer der Nachteile der elektronischen Überwachung ist die Neigung mancher Betreuungspersonen, und selbst Partner und Familienangehöriger, ihre Aufmerksamkeit dem Apparat zu schenken anstatt sich um die Frau zu kümmern. In manchen technisch gut ausgerüsteten Krankenhäusern ist die Überwachung sogar zentralisiert, so daß die GeburtshelferIn in ihrem Büro den Monitor betrachten kann ohne das Geburtszimmer überhaupt betreten zu müssen.

Seit Anfang der 60er Jahre wird die Mikrotechnik der Blutentnahme aus der fetalen Kopfschwarte durchgeführt, um fetale Hypoxien zu bestätigen. Der Säure-Basen-Status des Blutes wird untersucht, insbesondere der pH-Wert. Es bestehen Zweifel, ob eine Blutprobe aus einem chronisch ödematösen Teil der Haut repräsentativ ist, und auch hinsichtlich der Reproduzierbarkeit; dennoch hat die Methode, in Verbindung mit der Überwachung der fetalen Herztonrate, ihren Wert in der klinischen Anwendung. Die Methode ist ressourcenintensiv, teuer, invasiv, zeitaufwendig, mühselig, und für die Frau unangenehm. Wie auch bei der fetalen Kopfschwartenelektrode, kann der Einsatz gelegentlich zu Traumen, Infektionen und möglicherweise zu Schmerzen beim Fetus führen. Desweiteren wird die kontinuierliche Verfügbarkeit von Laborgeräten und ausgebildetes Personal benötigt. Der Einsatz dieser Methode ist deswegen üblicherweise größeren Krankenhausabteilungen vorbehalten, die viele Risikofälle betreuen. Die Rolle in der Überwachung von risikoarmen Geburten ist auf diagnostische Zwecke nach der Entdeckung fetaler Herztonveränderungen beschränkt. (Grant 1989)

Diese zwei Methoden der fetalen Überwachung wurden in mehreren Untersuchungen verglichen. (Haverkamp et al 1976, 1979, Kelso et al 1978, MacDonald et al 1985,Wood et al 1981, Neldam et al 1986) Sowohl die Sektiorate als auch die vaginaloperativer Entbindungen waren in allen elektronisch überwachten Gruppen höher. Ohne die Möglichkeit der MBU war die Steigerung der Kaiserschnittrate sogar noch größer. Es gibt kaum Anhaltspunkte dafür, daß die höhere Interventionsrate in den elektronisch überwachten Gruppen für die Kinder zu bedeutenden Vorteilen führte. Perinatale Todesfälle und niedrige Apgarwerte traten in den elektronisch überwachten Gruppen nicht seltener auf. In der größten Untersuchung (MacDonald et al 1985) konnte in der elektronisch überwachten Gruppe die Verbesserung eines untersuchten Parameters nachgewiesen werden, nämlich bei Neugeborenenkrämpfen. Eine weitere Analyse dieser Untersuchung legt nahe, daß das vergrößerte Risiko neonataler Krämpfe in der Gruppe der Auskultation hauptsächlich auf jene Geburten beschränkt war, die mit Oxytocin eingeleitet oder unterstützt worden waren. Die Nachuntersuchung dieser Kinder mit Krampfanfällen ergab, daß größere neurologische Ausfälle in den Gruppen mit elektronischer Überwachung und Auskultation genauso häufig auftraten. Diese Ergebnisse haben für die fetale Überwachung während der normalen Geburt wichtige Konsequenzen. Der deutliche Anstieg von Interventionen bei elektronisch überwachten Geburten steht in Zusammenhang mit der niedrigen Spezifität der Methode in Fällen mit niedrigem Risiko, und scheint nicht zu wesentlichen Vorteilen für die Kinder zu führen. Die einzige Ausnahme ist das Auftreten neonataler Krampfanfälle. Diese kamen jedoch vor allem bei Kindern nach dem Einsatz von Oxytocininfusionen vor, und man kann zurecht fragen, ob eine mit Oxytocin eingeleitete oder unterstützte Geburt noch als Normalgeburt betrachtet werden darf. In Ländern mit hohem technischen Standard und einem hohen Anteil von Klinikgeburten werden durch Oxytocin oder Prostaglandine eingeleitete Geburten als sehr risikobehaftet eingestuft, und die Geburtsleitung obliegt dann einer FachärztIn. Die Überwachung des Feten wird dann elektronisch erfolgen. In einer Folgestudie mit Hebammenbetreuung durch intermittierende Auskultation bei Normalgeburten und elektronischer Überwachung nach Verlegungen wegen Oxytocinunterstützung war die Anzahl von Neugeborenenkrämpfen sehr niedrig. (Van Alten et al 1989, Treffers et al 1990)

Die intermittierende elektronische Überwachung ist eine Variante der kontinuierlichen elektronischen Überwachung. Bei dieser Methode wird zum Geburtsbeginn ein CTG über den Zeitraum von einer halben Stunde geschrieben, danach folgen in regelmäßigen Intervallen Kontrollen von etwa zwanzig Minuten Dauer. In einer randomisierten Untersuchung von Herbst und Ingemarsson (1994) wurde die Methode mit der kontinuierlichen Überwachung verglichen: die Ergebnisse beider Gruppen waren gleich gut. Obwohl in beiden Gruppen die Interventionshäufigkeit gering war, kann man davon ausgehen, daß die Methode, wenn sie bei Normalgeburten eingesetzt wird, dieselben Nachteile hat wie die kontinuierliche Überwachung, wenn auch möglicherweise weniger offensichtlich. Diese beinhalten die eingeschränkte Bewegungsfreiheit während der Anwendung und eine geringe Spezifität mit darauf folgenden Interventionen. Die routinemäßige Anwendung würde darüber hinaus zu einem Vertrauensverlust in die intermittierende Auskultation führen, wenn vermutet wird, daß die intermittierende Auskultation weniger verläßlich sein könnte als die elektronische Überwachung. Natürlich muß man die routinemäßige intermittierende elektronische Überwachung des Feten von der Situation unterscheiden, wenn ein Rückgriff auf elektronische Überwachung (wo dies möglich ist) erfolgt, sobald durch Auskultation ein Hinweis auf Fetal distress gegeben ist; letzteres Vorgehen führt zu höherer Aufmerksamkeit gegenüber Herztonveränderungen bei der Auskultation.

Zusammenfassung: Für die Überwachung des Feten während einer Normalgeburt ist die intermittierende Auskultation die Methode der Wahl. In vielen Ländern ist dies für die überwiegende Mehrheit der Frauen die einzige verfügbare Methode. Doch auch in den industrialisierten Ländern, in denen die elektronische Ausstattung einfacher verfügbar ist, stellt die Auskultation die Methode der Wahl für Normalgeburten dar. Die individuelle Betreuung der Gebärenden ist unabdingbar, und dies könnte durch den persönlichen Kontakt, der für die regelmäßige Auskultation nötig ist, leichter erreicht werden. Die elektronische Überwachung erscheint nur dann von Vorteil zu sein, wenn Gebärende ein erhöhtes Risiko haben, etwa durch eingeleitete oder unterstützte Wehentätigkeit, bei Komplikationen wie grünem Fruchtwasser oder einem anderen Risikofaktor. Für die Mehrheit der Geburten ohne größeres Risiko erhöht die elektronische Überwachung die Interventionshäufigkeit ohne deutliche Vorteile für das Kind und bringt für die Gebärende ein zusätzliches Maß an Unannehmlichkeiten mit sich.

Wo auch immer eine Geburt stattfindet, ist Sauberkeit eine erste und wichtige Voraussetzung. Es muß nicht die Sterilität herrschen wie im Operationssaal, aber die HelferInnen sollten kurze und saubere Fingernägel haben, und ihre Hände sorgfältig mit Wasser und Seife waschen. Aufmerksamkeit sollte auf die Körperhygiene der Gebärenden und der GeburtshelferInnen gerichtet werden, wie auch auf die Sauberkeit des Umfeldes und aller während der Geburt eingesetzter Materialien. In manchen Ländern werden traditionell Masken und sterile Kittel benutzt, um Gebärende vor Infektionen zu schützen. Für diesen Zweck sind sie wertlos. (Crowther et al 1989) In Regionen mit häufigem Vorkommen von HIV und Hepatitis B und C Viren ist eine Schutzkleidung hilfreich, um die Betreuungspersonen vor dem Kontakt mit kontaminiertem Blut und anderen Materialien zu schützen. (WHO 1995)

Die WHO hat den Inhalt und den korrekten, effektiven Einsatz eines sauberen Geburtssets festgelegt. (WHO 1994a) Die bereits verwirklichten Programme zur Propagierung der Vorteile der "Sauberkeit x 3" (Hände, Dammbereich und Nabelgegend) müssen aufrecht erhalten oder ausgeweitet werden. Der Inhalt des sauberen Geburtssets kann von Land zu Land variieren, denn er muß den spezifischen Bedürfnissen der Gebärenden angepaßt sein, und die benötigten Gegenstände sollten an jeder Straßenecke und in den abgelegensten Regionen eines Landes erhältlich sein. Diese einfachen aber nützlichen Sets können selbst zuhause zusammengestellt werden, und beinhalten eine neue, sterile Rasierklinge für die Nabelschnur. Das saubere Set selbst und sein Inhalt sollte in der Tat sauber sein, muß aber nicht sterilisiert werden. Die Einmalartikel in dem Set sollten nicht wiederverwendet werden.

Wiederverwendbare Instrumente sollten laut WHO-Richtlinien (1995) angemessen dekontaminiert werden. Gegenstände, die mit intakter Haut in Berührung kommen, sollten ausgiebig gewaschen werden, und Instrumente, die mit Schleimhäuten oder nicht intakter Haut in Berührung kommen, sollten sterilisiert, ausgekocht oder chemisch desinfiziert werden. Instrumente, die eine Verletzung der Haut bewirken, sollten sterilisiert werden. Durch diese Methoden wird ein Schutz der Gebärenden und der Betreuungspersonen erreicht.

Einige Maßnahmen sollten bei allen Geburten ergriffen werden, um mögliche Infektionen der Gebärenden und/oder der GeburtshelferIn zu vermeiden. Diese Maßnahmen betreffen die Vermeidung direkten Kontaktes mit Blut und anderen Körperflüssigkeiten durch Verwendung von Handschuhen bei vaginalen Untersuchungen, während der Geburt und der Plazentaversorgung. Es ist wichtig, das Infektionsrisiko zu verringern, indem man invasive Techniken wie Episiotomien auf das absolute Minimum reduziert, und sehr sorgfältig im Umgang mit scharfen Instrumenten und bei deren Entsorgung (beispielsweise während der Naht) ist. (ICN 1996)

Das Erkennen des Geburtsbeginns ist einer der wichtigsten Aspekte bei der Betreuung von Geburten. Anzeichen für den Geburtsbeginn sind:

- schmerzhafte Wehentätigkeit mit gewisser Regelmäßigkeit

- Verkürzung und/oder Eröffnung der Zervix

- Abgang von Fruchtwasser

- blutiger Schleimabgang

Der Blasensprung ist ein sicheres Zeichen, daß etwas irreversibles passiert ist. Die anderen Anzeichen sind weniger augenscheinlich: Kontraktionen können schon lange vor der Geburt auftreten, eine Zervixeröffnung kann Wochen vor dem Schwangerschaftsende vorhanden sein, und zum Zeitpunkt der Geburtswehen nur langsam Fortschritte machen. (Crowther 1989) Trotz dieser Schwierigkeiten sollte die GeburtshelferIn fähig sein, falsche Wehentätigkeit von beginnenden Geburtswehen zu unterscheiden; meist ist eine vaginale Untersuchung nötig, um Veränderungen an der Zervix zu erkennen. Die Festlegung des Geburtsbeginns ist die unabdingbare Voraussetzung zur Identifizierung eines protrahierten Geburtsverlaufes, bei dem weitere Maßnahmen nötig sind. Wenn die Diagnose "Geburtsbeginn" irrtümlicherweise gestellt wurde, kann dies zu unnötigen Interventionen wie Amniotomie und Oxytocininfusionen führen. Die Diagnose "protrahierte Latenzphase" sollte in der Regel besser durch "falsche Wehen" ersetzt werden, da die Geburt eigentlich noch nicht begonnen hat. Manchmal kann die Unterscheidung zwischen "Geburtsbeginn" und "falschen Wehen" erst nach einer kurzen Beobachtungsphase getroffen werden. In der WHO-Untersuchung zum Partograph (WHO 1994b), an der viele Zentren teilnahmen, wurden nur bei 1,3% der Geburten eine protrahierte Latenzphase dokumentiert. Es kann zwei verschiedene Gründe für diese kleine Prozentzahl geben: bei der Einführung des Partographen in den Krankenhäusern kam es zu Diskusionen über das Geburtsmanagement, wodurch möglicherweise die Wahrnehmung der Latenzphase beeinflußt wurde. Zum anderen ist im Partograph festgelegt, daß aktive Interventionen in der Latenzphase erst mit 8 Stunden Verzögerung begonnen werden.

Der vorzeitige Blasensprung am Termin löst lebhafte Diskussionen über das Infektionsrisiko bei vaginalen Untersuchungen, Geburtseinleitung und prophylaktische Antibiotikagaben aus. (Schutte et al 1983) In einer neueren randomisierten Studie zur Geburtseinleitung 12 Stunden nach Blasensprung versus abwartendes Vorgehen während der ersten 48 Stunden war in der Einleitungsgruppe die Notwendigkeit von Schmerzmitteln signifikant größer, und es kam zu mehr Interventionen, wobei in 1,6% der Fälle leichte neonatale Infektionen in der Einleitungsgruppe auftraten versus 3,2% in der Gruppe mit abwartendem Management. Es gab keine routinemäßigen Antibiotikagaben, und vaginale Untersuchungen wurden erst bei Wehenbeginn durchgeführt. (Ottervanger et al 1996) Der konservative Ansatz, der durch die derzeitige Forschung unterstützt wird, fordert ein abwartendes Vorgehen ohne vaginale Untersuchungen oder Antibiose während der ersten 48 Stunden nach erfolgtem vorzeitigen Blasensprung. Falls in diesem Zeitraum keine spontanen Geburtswehen einsetzen (was bei etwa 20% der Frauen vorkommt), sollte die Geburtseinleitung durch Oxytocin erwogen werden. Diese Ergebnisse wurden jedoch bei gesunden Frauen in reichen Ländern erlangt, die sich in Krankenhäusern befanden, wo allzeit ein hoher Hygienestandard gewährleistet werden konnte. In anderen Populationen könnte ein aktiveres Vorgehen ratsam sein, mit Einsatz von Antibiotika und rascherer Geburtseinleitung. Da in den armen Ländern die Puerperalsepsis häufig an dritter oder vierter Stelle der mütterlichen Mortalität steht, müssen alle Anstrengungen unternommen werden, um diese zu verhindern, egal welcher Genese.

Mehrere Studien beweisen, daß die flache Rückenlage den Blutfluß zum Uterus in der Eröffnungsphase behindert. Der schwere Uterus kann zur Kompression der Vena Cava führen, und der verringerte Blutfluß kann den Zustand des Feten beeinträchtigen. Die liegende Position verringert außerdem die Wehenintensität, und behindert so den Geburtsfortschritt. (Flynn et al 1978, McManus u. Calder 1978, Williams et al 1980, Chen et al 1987) Stehende Positionen und Seitenlage gehen mit stärkerer Wehenintensität und -effizienz (Muttermundwirksamkeit) einher.

Trotz des weiteren Vorherrschens der liegenden Position stehen Frauen unter der Geburt viele Möglichkeiten offen. Häufig schränken allerdings verschiedene Zwänge diese Möglichkeiten ein, vom Design des Kreißsaalbettes bis zur Herztondokumentation, routinemäßig verabreichten intravenösen Infusionen oder der Ausstattung der Überwachung. Wo solche Beschränkungen minimiert werden, können die Frauen stehen, gehen, aufrecht sitzen oder die Vierfüßlerposition einnehmen, duschen, ein Entspannungsbad nehmen oder je nach Wunsch abwechselnd jede Positionen einnehmen. Diese Positionen wurden in Untersuchungen mit der Rückenlage verglichen, und man fand heraus, daß in den nicht-liegenden Positionen die Geburt durchschnittlich als weniger schmerzhaft empfunden wurde (die Notwendigkeit von Analgetika war verringert) und es kam seltener zur medikamentösen Wehenunterstützung. (Chan 1963, Flynn et al 1978, McManus u. Calder 1978, Diaz et al 1980, Williams et al 1980, Hemminki 1983, Melzack 1991) In einer Untersuchung (Flynn et al 1978) traten signifikant weniger Fälle pathologischer Herztonveränderungen bei den aufrechten Positionen auf; in den anderen Studien konnten keine signifikanten Unterschiede im neonatalen Outcome entdeckt werden.

Zusammenfassung: Es gibt keine Forschungsbeweise zur Unterstützung der Rückenlage während der Eröffnungsphase der Geburt. Die einzige Ausnahme stellt der vorzeitige Blasensprung bei fehlendem Bezug des kindlichem Kopfes zum Becken dar. Bei vorzeitigem Blasensprung sollte die Frau jede gewünschte Position einnehmen können, und dazu auch ermutigt werden, sobald die GeburtshelferIn ausreichenden Bezug zum Becken diagnostizieren konnte. Frauen werden ihre Position häufig wechseln, da keine Position über einen längeren Zeitraum angenehm ist.

Die vaginale Untersuchung ist eine der wesentlichen diagnostischen Maßnahmen zur Erkennung des Geburtsbeginns und des Geburtsfortschritts. Sie sollte nur durch ausgebildete GeburtshelferInnen, mit sauberen Händen und sterilen Handschuhen durchgeführt werden. Die Anzahl der vaginalen Untersuchungen sollte auf das notwendige Mindestmaß beschränkt werden; während der Eröffnungsphase reicht in der Regel eine Untersuchung alle 4 Stunden, wie in der Gebrauchsanweisung des Partographen vorgeschrieben. (WHO 1993) Wenn die Wehentätigkeit regelrecht verläuft, können erfahrene GeburtshelferInnen die Anzahl der vaginalen Untersuchungen auf eine einzige limitieren. Idealerweise wäre das die Untersuchung, die nötig ist, um aktive Geburtswehen zu bestätigen, daß heißt, die Tatsache bestätigen, daß sich der Muttermund öffnet (was das objektivste Kriterium für Geburtswehen ist). Eine andere Praxis der Geburtsleitung ist die, daß nur dann eine vaginale Untersuchung durchgeführt wird, wenn es eine Indikation dafür gibt, beispielsweise beim Nachlassen der Wehenintensität oder -häufigkeit oder bei Anzeichen stärkerer Zeichnungsblutung, beim Bedürfnis zu Pressen oder vor der Verabreichung von Analgetika.

Es gibt Argumente für jeden der beschriebenen Vorgehensweisen; einer unserer Grundsätze ist allerdings: "Bei einer normalen Geburt sollte es einen guten Grund dafür geben, in den natürlichen Verlauf einzugreifen", und so spricht vielleicht mehr für die letzten beiden Vorgehensweisen als für die erste. Viele Fragen bleiben unbeantwortet, da es keine eindeutigen Forschungsbelege zur Unterstützung einer bestimmten Vorgehensweise gibt. Vielleicht sind striktere Richtlinien für jene Länder nötig, in denen die GeburtshelferInnen nur eine beschränkte Ausbildung haben und isoliert und in großen Entfernungen zu Krankenhäusern/ geburtshilflichen Zentren arbeiten. Diese Richtlinien müßten dann länderspezifisch sein.

In Einrichtungen mit Lehrbetrieb kann es manchmal sein, daß die vaginale Untersuchung einer Auszubildenden von der AusbilderIn wiederholt und überprüft werden muß. Dies darf nur mit dem Einverständnis der Frau geschehen. Frauen dürfen unter keinen Umständen dazu genötigt werden, wiederholte oder häufige vaginale Untersuchungen durch mehrere Betreuungspersonen oder StudentInnen über sich ergehen zu lassen.

Früher wurde die rektale Untersuchung empfohlen, um die Kontamination der Vagina zu vermeiden. Diese Praktik wird nicht empfohlen. Im Vergleich zeigte sich eine ähnlich hohe puerperale Infektionsrate bei rektalen oder vaginalen Untersuchungen unter der Geburt. (Crowther et al 1989) In einer randomisierten Studie wurde deutlich nachgewiesen, daß Frauen vaginale Untersuchungen den rektalen vorziehen. (Murphey et al 1986)

Der Geburtsfortschritt wird durch die Beobachtung der Gebärenden eingeschätzt: ihr Aussehen, ihr Verhalten, die Wehentätigkeit, und das Tiefertreten des vorangehenden Teiles. Der genaueste Parameter ist die Muttermundsweite. Die Abweichung von einer willkürlich als normal festgelegten Eröffnungsrate sollte die Indikation dafür sein, das geburtshilfliche Vorgehen zu überdenken. Wenn der WHO Patograph benutzt wird (WHO 1993), liegt die Linie für größere Wachsamkeit bei einer Eröffnung von weniger als 1 cm pro Stunde. Wenn sich die Frau in einem Gesundheitszentrum befindet, stellt dies eine Indikation zur Verlegung in ein Krankenhaus dar. Die Handlungslinie wird bei weiterhin fehlendem Geburtsfortschritt nach vier Stunden erreicht. Dann sollte die kritische Überprüfung erfolgen, aus welchem Grund die Verzögerung auftritt, und eine Entscheidung über das angemessene Vorgehen gefällt werden. Diese strikten Regeln werden zwar nicht in allen Ländern befolgt, sie stellen aber wertvolle Richtlinien dar, insbesondere bei weiten Entfernungen zum nächsten Krankenhaus und wo die GeburtshelferInnen auf sich allein gestellt sind. Untersuchungen über die Auswirkungen des Partographen- Einsatzes zeigten, daß in mehr als einem Fünftel der Graphen die Linie für größere Wachsamkeit, und bei 10-11% die Handlungslinie überschritten wurde. (Philpott u. Castle 1972, WHO 1994b) In Lateinamerika ist ein veränderter Partograph in Einsatz, der zwischen Nullipari und Multipari unterscheidet, zwischen intakter und offener Fruchtblase, und aufrechter oder liegender Körperposition. (Schwarcz et al 1987-1995)

Der Zusammenhang zwischen protrahierten Geburten und schlechtem mütterlichen und auch kindlichem Outcome ist der Grund dafür, warum es so wichtig ist, den Geburtsfortschritt genau zu überwachen. Es ist bei weitem nicht geklärt, zu welchem Grad kausale Zusammenhänge bestehen. Ein protrahierter Verlauf sollte eher weitergehende Untersuchungen als Interventionen zur Folge haben.Wenn die Geburt langsam foranschreitet, muß ein Mißverhältnis zwischen dem kindlichen Kopf und dem mütterlichen Becken erwogen werden. Intrapartale Röntgen-Pelvimetrie hat sich als nicht sinnvoll herausgestellt. Die verfügbaren Untersuchungen zur röntgenologischen Beckenmessung zeigten einen Zuwachs an Interventionen wie der Sectio caesarea ohne den Vorteil reduzierter neonatalen Morbidität. (Parsons u. Spellacy 1985) Die röntgenologische Pelvimetrie während der Schwangerschaft und sub partu erhöht die Häufigkeit von Leukämie im Säuglingsalter, und sollte abgeschafft werden. (Stewart et al 1956, MacMahon 1962) Die von erfahrenen Personen manuell durchgeführte Beckenausmessung könnte dagegen sinnvoll sein. Bei intakter Fruchtblase ist der Grund für langsamen Geburtsfortschritt in der Regel nicht ein Mißverhältnis. In diesem Fall ist abwartendes Vorgehen eine Option. (Albers et al 1996) Da es keine harten Daten über abwartendes versus aktives Vorgehen bei langsamem Geburtsfortschritt ohne Anzeichen eines Mißverhältnisses gibt, können hier keine definitiven Schlußfolgerungen gezogen werden. Nach Blasensprung ist die Wahrscheinlichkeit größer, daß mechanische Probleme für den langsamen Geburtsfortschritt verantwortlich sind. Das Management regelwidriger Geburtsverläufe übersteigt jedoch den Rahmen dieses Berichtes.

Es wurden schon viele Maßnahmen zur Vermeidung protrahierter Geburtsverläufe vorgeschlagen; manchmal werden solche Aktivitäten schon lange vor Erreichen der action line oder gar der alert line begonnen. (A.d.Ü.: Begriffe aus dem Partographen; Linien, die Handlungsbedarf bzw. verstärkten Überwachungsbedarf anzeigen.) Die aktivsten Eingriffe sind die frühzeitige Amniotomie und eine frühzeitige Oxytocininfusion, oder eine Kombination dieser Maßnahmen. Die frühzeitige Amniotomie bedeutet eine Störung des physiologischen Zeitpunktes des Blasensprungs. Unter normalen Voraussetzungen bleiben die Eihäute in 75% aller Fälle bis zur vollständigen Muttermundseröffnung intakt. (Schwarcz et al 1995) Häufig wird die Amniotomie vor der vollständigen Muttermundseröffnung als Methode zur Geburtsbeschleunigung eingesetzt.

Dieser Eingriff ist als Routinemaßnahme eine Stunde nach der Aufnahme zur Geburt empfohlen worden. (O´Driscoll et al 1973) In einer kontrollierten Studie wurde eine beträchtliche Zunahme von kindlichen Herztondezelerationen des Typ 1 nach frühzeitiger Amniotomie nachgewiesen. (Schwarcz et al 1973) Mehrere randomisierte Untersuchungen legen nahe, daß die frühzeitige Amniotomie durchschnittlich zur Verkürzung der Geburtsdauer zwischen 60 und 120 Minuten führt, ohne Auswirkungen auf den Einsatz von Schmerzmitteln oder auf die Rate der operativen Entbindungen. Aus diesen Untersuchungen läßt sich weder ein günstiger noch ein ungünstiger Effekt der frühzeitigen Amniotomie auf den Zustand des Neugeborenen ableiten. (Fraser et al 1991, 1993, Barrett et al 1992) Es ist nicht möglich, daraus zu schließen, daß die frühzeitige Amniotomie einen deutlichen Vorteil gegenüber dem abwartenden Vorgehen hat oder andersherum. Daher sollte es bei normalen Geburten einen guten Grund dafür geben, den natürlichen Zeitpunkt des Blasensprungs vorwegzunehmen.

Diese Maßnahme wird häufig zur Wehenunterstützung nach spontanem oder künstlichem Blasensprung eingesetzt. Die Kombination intravenöse Oxytocininfusion und frühzeitige Amniotomie wird oft als "aktive Geburtsleitung" bezeichnet, und wurde als solches erstmals in Irland proklamiert. (O´Driscoll et al 1973, O´Driscoll u. Meagher 1986) Diese Technik ist weltweit mit kleineren oder größeren Veränderungen übernommen worden. Ursprünglich sah die Verfahrensweise des aktiven Geburtsmanagements die frühzeitige Amniotomie mit nachfolgend stündlichen vaginalen Untersuchungen vor, wobei Oxytocingaben bei weniger als 1 cm Muttermundseröffnung pro Stunde erfolgten. Dieses Vorgehen wurde in mehreren randomisierten Studien untersucht. (Read et al 1981, Hemminki et al 1985, Bidgood u. Steer 1987, Cohen et al 1987, Lopez-Zeno et al 1992) Von den drei Studien, die Daten über die Geburtsdauer nach Oxytocinunterstützung im Vergleich zu Kontrollgruppen bieten, zeigte sich nur bei einer eine durchschnittlich kürzere Geburtsdauer mit Oxytocin. In einer Untersuchung waren die Frauen in der Kontrollgruppe dazu ermuntert worden, aufzustehen und umherzugehen, und sich nach Wunsch hinzustellen oder zu setzen. In dieser Kontrollgruppe war die durchschnittliche Geburtsdauer etwas kürzer als in der Versuchsgruppe mit Wehenmittel. In den beiden Gruppen unterschieden sich weder die Apgarwerte noch die Verlegungsrate der Kinder. (Hemminki et al 1985) In dieser Studie wurden auch die Ansichten der Frauen zu den Verfahren mit erhoben. Die Mehrheit gab an, daß sie die Wehenunterstützung unangenehm fand. Mehr als 80% der Frauen gaben an, daß der Wehenschmerz durch die Unterstützung verstärkt worden war. Die Hälfte der Frauen in der Kontrollgruppe, die in Bewegung waren, gaben an, daß die Bewegung ihre Schmerzen verringert hatte, während 24% keinen Unterschied verspürt hatten.

Zusammenfassung: Beim derzeitigen Forschungsstand ist es unklar, ob der großzügige Einsatz der Wehenunterstützung durch Oxytocin ("aktive Geburtsleitung") den Gebärenden oder ihren Kindern Vorteile bringt. Dies bedeutet natürlich nicht, daß Oxytocin in der Therapie protrahierter Geburtsverläufe nutzlos ist. Es gibt jedoch keine Belege dafür, daß liberaler Einsatz von Oxytocin bei Normalgeburten zur Vermeidung protrahierter Geburtsverläufe von Vorteil wäre. Die Frage sei erlaubt, ob durch Wehenmittel unterstützte Geburtsverläufe noch als normal betrachtet werden können. Vielerorts werden Oxytocininfusionen nur in Krankenhäusern und unter der Verantwortung von ÄrztInnen für Geburtshilfe verabreicht. Dies ist aufgrund des unvorhersehbaren Geburtsverlaufes bei künstlich erzeugten Wehen eine vernünftige Vorsichtsmaßnahme. Generell sollte Oxytocin zur Wehenunterstützung ausschließlich nur in Einrichtungen verabreicht werden, in denen bei Bedarf sofort ein Kaiserschnitt durchgeführt werden könnte. Die Notwendigkeit der Wehenunterstützung wird als Indikation zur Überweisung in fachärztliche Behandlung in eine Einrichtung mit OP-Möglichkeiten angesehen. Wenn vorhanden, wird die weitere Überwachung des Kindes dann nicht mehr durch intermittierende Auskultation, sondern durch elektronische Überwachung erfolgen. Die Erfahrungen aus Dublin während der randomisierten Untersuchung zur intrapartalen fetalen Herztonüberwachung weisen auch in diese Richtung: in der Gruppe, die durch Auskultation überwacht wurde, war die Anzahl von Neugeborenenkrämpfen erhöht, allerdings war bei einem Großteil dieser Kinder während der Geburt die Wehenunterstützung mit Oxytocin erfolgt. (MacDonald et al 1985) Wie auch unter 2.7 beschrieben, stellt die Wehenunterstützung durch Oxytocin einen größeren Eingriff dar, und sollte nur aufgrund einer validen Indikation erfolgen. Dasselbe gilt für die modernere Variante der Wehenunterstützung und Geburtseinleitung durch Prostaglandine.

Der intramuskuläre Einsatz jeglicher Wehenmittel vor der Geburt des Kindes wird allgemein als gefährlich angesehen, da die Dosierung nicht dem Grad der Uterusaktivität angepaßt werden kann. Die mögliche Hyperstimulation kann zur Schädigung des Feten führen. Ein Anstieg der Häufigkeit von Uterusrupturen mit den damit einhergehenden schwerwiegenden Folgen wurde ebenfalls mit dieser Praktik in Zusammenhang gebracht. (Kone 1993, Zheng 1994) Trotzdem wird die intramuskuläre Oxytocinverabreichung weiterhin praktiziert, manchmal auf Wunsch der Schwangeren oder ihrer Familie, die dadurch eine raschere Geburt erwarten. In manchen Entwicklungsländern ist das Medikament frei verkäuflich. Diese schädliche Praxis sollte abgeschafft werden. Dasselbe gilt für die Verabreichung anderer Wehenmittel wie Prostaglandine, wenn sie vor der Geburt in einer nicht kontrollierbaren Weise angewendet werden.

Während der Austreibungsphase (AP) wird die Sauerstoffversorgung schrittweise verringert, da der Fetus aus der Gebärmutter herausgeschoben wird, mit der daraus folgenden Retraktion des Uterus und Verringerung der plazentaren Durchblutung. Darüber hinaus kann die uteroplazentare Durchblutung durch starke Wehen und kräfteraubendes Pressen zusätzlich verringert werden. Verringerte Sauerstoffversorgung geht mit Azidose einher. Es gibt jedoch große individuelle Unterschiede im Tempo und dem Schweregrad dieser Veränderung, und deshalb sollten die Betreuungspersonen den Zustand des Feten gewissenhaft überwachen.

Der Beginn der AP wird durch folgende Symptome angezeigt:

> die Frau spürt Preßdrang, weil die Fruchtblase oder der vorangehende Kindsteil aus der eröffneten Cervix herausragt und gegen das Rektum drückt;

> häufig kommt es zum spontanen Blasensprung

> meist ist der Muttermund vollständig eröffnet, manchmal verspürt die Gebärende jedoch schon zu einem früheren Zeitpunkt Preßdrang. Falls nur ein Saum steht, wird dieser durch den vorangehenden Kindsteil weggeschoben.

Aus dem oben genannten wird deutlich, daß der Beginn der AP häufig nicht genau bestimmt werden kann. Manche Frauen verspüren Preßdrang bereits vor der vollständigen Muttermundseröffnung, und andere verspüren bei diagnostizierter voller Eröffnung noch keinen Preßdrang. Wenn die vollständige Cervixeröffnung durch eine vaginale Untersuchung diagnostiziert wird, bleibt unklar, wie lange dieser Zustand bereits vorher bestanden hat.

In manchen Krankenhäusern ist es üblich, die Frau beim Beginn der AP vom Wehenzimmer in einen speziellen "Geburtsraum" umzulagern. Dieser Geburtsraum ist meist mit großen, hellen Lampen, Instrumenten und einem Kreißbett mit Beinhaltern, Gurten und metallenen Haltegriffen ausgestattet. Obgleich ein solches Setting für die Betreuungspersonen bei Erwägung einer operativen Entbindung bequemer ist, stellt jeder unnötige Transport für die Frau eine Unannehmlichkeit dar. Bei normalen Geburten besteht kein Anlaß, die Gebärende zu Beginn der AP in ein anderes Zimmer zu verlegen. Wehen und Geburt können ohne Weiteres in demselben Zimmer begleitet werden.

Häufig fällen die Betreuungspersonen die Entscheidung für den Beginn der AP, indem sie die Frau zum Pressen anhalten; entweder bei vollständiger Eröffnung des Muttermundes oder manchmal sogar schon vorher. Der physiologische Ansatz ist solange zu warten, bis die Frau von sich aus Preßdrang verspürt. Manchmal besteht bei vollständiger Muttermundseröffnung noch kein Preßdrang, und nach Abwarten von zehn oder zwanzig Minuten kommt es spontan zum Beginn der Austreibungsphase. Es gibt keine kontrollierten Untersuchungen zum frühen versus späten Pressen bei Normalgeburten, aber es gibt einige Studien mit Einsatz der Periduralanästhesie. Weil der Preßdrang dann unterdrückt ist, kann ohne Weiteres mit dem Pressen abgewartet werden, bis das Hinterhaupt im Introitus sichtbar ist. Dieses Vorgehen wurde mit sofortigem Preßbeginn nach diagnostizierter vollständiger Eröffnung verglichen. (McQueen u. Mylrea 1977, Maresch et al 1983, Buxton et al 1988) Das späte Mitschieben hatte keinerlei nachteilige Auswirkungen auf das fetale oder neonatale Outcome. In den Gruppen mit frühem Mitpressen kam es signifikant häufiger zu Forzepsentbindungen. Diese Ergebnisse wurden zwar bei Frauen erlangt, die eine PDA hatten, sie stimmen jedoch mit der klinischen Erfahrung von Hebammen überein, die Frauen erst bei spontanem Preßdrang zum Mitschieben anleiten. Diese Vorgehensweise ist für die Gebärenden leichter und scheint die Preßphase abzukürzen.

Bei oder vor Preßbeginn wird manchmal empfohlen, die Harnblase routinemäßig durch Katheterisieren zu entleeren. Diese Praktik ist unnötig und kann zum Harnwegsinfekt führen. Während der AP kann das Katheterisieren bei tiefstehendem Kopf sehr schwierig und sogar traumatisch sein. Es ist ratsam, die Frau während der Eröffnungsphase zum spontanen Wasserlassen zu ermuntern; dieses Vorgehen wird bei Normalgeburten meist ausreichen.

Die Praktik, Frauen während der Austreibungsphase zum ausdauernden, zielgerichteten Pressen (Valsalva, "Powerpressen") anzuleiten, ist in vielen Kreißsälen weit verbreitet. Die Alternative ist, Frauen in ihrem spontanen Preßmuster zu unterstützen (Preßanstrengungen, die mit Ausatmung einhergehen). Diese beiden Praktiken wurden in mehreren Untersuchungen miteinander verglichen. (Barnett u. Humenick 1982, Knauth u. Haloburdo 1986, Parnell et al 1993, Thomson 1993) Das spontane Pressen führt zu drei bis fünf relativ kurzen Preßanstrengungen pro Wehe (4-6 Sekunden), im Vergleich zur dem 10-30 Sekunden andauernden Pressen mit gleichzeitigem Luft Anhalten. Die letztere Methode führt zu einer etwas verkürzten AP, kann aber atembedingte Veränderungen der Herztonrate und des Schlagvolumens verursachen. Wenn die Frau sich dabei in flacher Rückenlage befindet, kann dies mit einer Aortenkompression und verringerter Blutversorgung des Uterus zusammenhängen. In den veröffentlichten Untersuchungen waren die durchschnittlichen Nabelarterien-pH-Werte in den Gruppen mit ausdauerndem Pressen niedriger, und es gab die Tendenz zu niedrigeren Apgarwerten. Die verfügbaren Forschungsergebnisse sind begrenzt, aber als Muster zeigt sich, daß frühzeitige und andauernde Preßanstrengungen zwar zu einer leichten Verkürzung der AP führen, was aber keinerlei Vorteile mit sich zu bringen scheint: der Gasaustausch zwischen Mutter und Kind wird dadurch eingeschränkt. Kürzere, spontane Preßanstrengungen scheinen überlegen zu sein. (Sleep et al 1989)

In vielen Ländern ist es übliche Praxis, während der Austreibungsphase Fundusdruck anzuwenden. Dies soll die Geburt beschleunigen, und wird manchmal erst kurz vor der Geburt, manchmal auch schon von Beginn der Austreibungsphase an eingesetzt. Unabhängig von der Tatsache, daß diese Praktik zu größeren Unannehmlichkeiten für die Frauen führt, gibt es den Verdacht, daß dadurch der Uterus, das Perineum und der Fetus Schaden nehmen könnte, verläßliche Forschungsdaten dazu sind allerdings nicht vorhanden. Man muß davon ausgehen, daß die Methode zumindest zu häufig angewandt wird, ohne daß deren Nutzen bewiesen ist.

Im Jahr 1930 stellte De Snoo die Dauer der Austreibungsphase (AP) bei den Geburten von 628 Erstgebärenden mit Kind in Hinterhauptslage fest. Er fand eine durchschnittliche AP-Dauer von 1 1/4 Stunden mit Häufung bei einer Stunde. Diese Werte waren stark von einigen sehr langen Zeitspannen beeinflußt (10-14 Stunden). Seitdem wird die durchschnittliche Dauer der AP größtenteils durch die künstliche Geburtsbeendigung bestimmt, die nach der von den Betreuungspersonen festgelegten maximal erlaubten Zeitspanne erfolgt. Bei Erstgebärenden wird die Dauer der AP heutzutage häufig mit durchschnittlich 45 Minuten angegeben. Die Zusammenhänge zwischen langer AP und fetaler Hypoxie und Azidose gaben den Ansporn, die AP auch ohne offensichtliche Probleme von Mutter oder Kind zu begrenzen. Dieses Vorgehen wurde in kontrollierten Studien untersucht. (Wood et al 1973, Katz et al 1982, Yancey et al 1991) Die Beendigung der Geburt bei unkomplizierter AP führte zu wesentlich höheren Nabelarterien-pH-Werten ohne weitergehende Belege, daß diese Vorgehensweise günstige Auswirkungen für das Kind hätte. Es gibt kaum eine Rechtfertigung für die mit dieser Praxis einhergehenden mütterlichen und gelegentlich fetalen Traumen durch häufigere operative Eingriffe. Wenn es Mutter und Kind gut geht, und ein Geburtsfortschritt nachweisbar ist, gibt es keinen Grund dafür, rigide an einer künstlich festgelegten AP-Dauer von beispielsweise einer Stunde festzuhalten.

Es gibt mehrere Veröffentlichungen über den Zustand von Neugeborenen nach verschieden lange dauernden Austreibungsphasen. In der Wormerveer Studie (van Alten et al 1989, Knuist et al 1989) wurde bei einer Kohortengruppe von 148 Neugeborenen der Nabelarterien-pH bestimmt, und in der zweiten Lebenswoche das neurologische Schema (nach Prechtl) untersucht. Die Dauer der AP variierte von <60 min (66% der Nulliparae) bis 159 min. Es konnte kein Zusammenhang zwischen der AP Dauer und dem Zustand der Neugeborenen nachgewiesen werden. Vor kurzem wurde eine Folgestudie von 6759 Erstgeborenen aus Schädellage mit >2500 g Geburtsgewicht veröffentlicht; hier hatte bei 11% die AP länger als 3 Stunden gedauert. Es gab keinen Zusammenhang zwischen der AP-Dauer und niedrigen Apgarwerten nach 5 Minuten, der Häufigkeit von Neugeborenenkrämpfen oder der Verlegungshäufigkeit in neonatale Intensivbetreuung. (Menticoglou et al 1995)

Zusammenfassung: Entscheidungen zur Verkürzung der Austreibungsphase sollten aufgrund des mütterlichen oder fetalen Zustands und des Geburtsfortschritts gefällt werden. Wenn Anzeichen für fetal Distress auftreten oder der vorangehende Teil nicht tiefer tritt, gibt es guten Grund zur Geburtsbeendigung, aber solange der Zustand der Mutter zufriedenstellend ist, es dem Fetus gut geht und es Anzeichen für das Tiefertreten des kindlichen Kopfes gibt, besteht kein Grund zur Intervention. Nach einer AP-Dauer von >2 h bei Erstgebärenden und >1h bei Mehrgebärenden verringert sich jedoch die Chance für eine Spontangeburt innerhalb einer angemessenen Zeitspanne, und es sollte über die Beendigung der Geburt nachgedacht werden.

In der ganzen Welt, in reichen und armen Ländern, ist die Anzahl der operativen Entbindungen in den letzten Jahrzehnten stark angestiegen. Die Gründe hierfür sind nicht genau bekannt, aber neben der bereits genannten rigiden Handhabung einer begrenzten AP-Dauer kann die Häufigkeit operativer Geburten durch Angst vor Prozessen wegen Kunstfehlern, durch Bequemlichkeit und finanziellen Gewinn beeinflußt worden sein. Eine von GeburtsmedizinerInnen und Bürgern der Niederlande durchgeführte Forschungsarbeit ergab, daß die Anwesenheit von Hebammen im Krankenhaus der Tendenz zu häufigeren Interventionen entgegenwirkte. (Pel et al 1995) Offensichtlich können unnötige Eingriffe durch die professionelle Betreuung von Personen verhindert werden, die nicht dazu qualifiziert sind, Eingriffe durchzuführen, sondern daran arbeiten, physiologische Zustände zu erhalten. Die weltweite Epidemie der operativen Entbindungen verdient stärkere Beachtung, da Frauen und Kinder an unnötigen Eingriffen Schaden nehmen.

Zahlreiche Untersuchungen legen nahe, daß die aufrechte (vertikale) Haltung oder eine seitliche Lage während der AP größere Vorteile zeigen als die Rückenlage. (Stewart et al 1983, Liddell u. Fischer 1985, Chen et al 1987, Johnstone et al 1987, Gardosi et al 1989ab, Stewart u. Spiby 1989, Crowley et al 1991, Allahbadia u. Vaidya 1992, Bhardwaj et al 1995) Die aufrechte Körperhaltung führt zu weniger Beschwerden und Schwierigkeiten beim Pressen, geringerem Wehenschmerz, weniger Traumen an Damm und Vagina, und selteneren Wundinfektionen. In einer Untersuchung wurde eine kürzere AP-Dauer bei aufrechter Position beobachtet. Bezüglich des fetal Outcome traten in einigen Untersuchungen bei vertikalen Positionen weniger häufig Apgarwerte unter 7 auf.

Eine vertikale oder aufrechte Geburtsposition mit oder ohne Einsatz eines Geburtsstuhles kann zum vermehrten Auftreten von Labienrissen führen, und die Ergebnisse lassen häufigere Dammrisse 3. Grades vermuten, die vorliegenden Forschungszahlen sind jedoch sehr klein. Man entdeckte bei Frauen, die in vertikalen Positionen geboren hatten, einen erhöhten Prozentsatz postpartaler Blutungen. Die Ursachen hierfür sind noch nicht geklärt; möglicherweise sind die Messungen des Blutverlustes in aufrechter Position genauer, der Unterschied könnte aber auch dem erhöhten Venendruck im Bereich von Beckenboden und Vulva zuzuschreiben sein. (Liddell u. Fischer 1985, Gardosi et al 1989, Crowley et al 1991) In einer Untersuchung war am vierten Tag post partum der Hämoglobinwert niedriger, dieser Unterschied war allerdings nicht signifikant.

Die Position der Mutter beeinflußt in der Austreibungsperiode den Zustand des Ungeborenen ebenso wie in der Eröffnungsperiode. Forschungsergebnisse ergaben weniger pathologische Herzfrequenzmuster bei aufrechten Körperpositionen und im Durchschnitt höhere Nabelarterien-pH-Werte. In einigen Untersuchungen wurden die Frauen befragt, welche Positionen sie bevorzugten. Aufrechte Positionen bekamen dabei größere Zustimmung, und es wurden weniger Schmerzen und Rückenbeschwerden angegeben. Die Steinschnittlage mit fixierten Beinen wurde als unangenehmer erlebt, führte zu größerem Schmerzerleben und schränkte die Bewegungsfreiheit ein. Frauen, die in dieser Position geboren hatten, gaben an, bei einer weiteren Geburt die Möglichkeit einer aufrechten Körperhaltung vorzuziehen. (Stewart u. Spiby 1989, Waldenström u. Gottvall 1991)

Ein Großteil der positiven Auswirkungen der vertikalen Positionen hängt von den Fähigkeiten der GeburtshelferIn ab, und seiner oder ihrer Erfahrung mit alternativen Gebärpositionen. Ein gewisses Maß an Wissen über die Vorteile und die Bereitschaft, Frauen in verschiedenen Positionen beizustehen, kann bei einer Geburt den entscheidenden Unterschied ausmachen.

Zusammenfassung: Frauen können sowohl während der Eröffnungsphase, als auch in der Austreibungsphase jede von ihnen gewünschte Position einnehmen, wobei die Rückenlage über längere Zeiträume möglichst vermieden werden sollte. Frauen sollten dazu ermutigt werden, auszuprobieren, womit sie am Besten zurechtkommen, und dann in ihrer Wahl unterstützt werden. GeburtshelferInnen müssen lernen, Geburten in alternativen Positionen anzuleiten und durchzuführen, um nicht selbst ein Hemmnis bei der Wahl der Position darzustellen.

Verletzungen im Dammbereich gehören zu den häufigsten Traumen, die Frauen bei Geburten erleiden, selbst wenn die Geburt als normal betrachtet wird. Es gibt mehrere Techniken und Praktiken, die darauf abzielen, Schaden zu verringern oder in erträglichen Größenordnungen zu halten.

In vielen Lehrbüchern wird die Praktik des Dammschutzes bei der Geburt des kindlichen Köpfchens beschrieben: die Finger der einen Hand (meist der rechten) unterstützen den Damm, während die andere Hand Gegendruck auf das kindliche Köpfchen ausübt um die Geschwindigkeit des Kopfdurchtrittes zu kontrollieren, und damit Verletzungen des Dammgewebes zu verhindern oder zu verringern. Möglicherweise werden durch dieses Manöver Dammrisse verhindert, man kann aber ebenso annehmen, daß der Druck auf den kindlichen Kopf den Kopfdurchtritt erschwert, und die Kräfte von Richtung Schamfuge hin zum Damm lenken, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer Dammverletzung erhöht würde. Da es noch keine formalen Auswertungen dieser Vorgehensweise oder der gegenteiligen gibt, nämlich den Damm oder das Köpfchen während dieser Geburtsphase nicht zu berühren, ist es unmöglich, zu entscheiden, welcher Strategie der Vorzug gegeben werden soll. Die Praktik des Dammschutzes durch die Hände der GeburtshelferIn ist leichter durchzuführen, wenn sich die Frau in Rückenlage befindet. Wenn sie sich in aufrechter Position befindet, kann die GeburtshelferIn entweder den Dammschutz ohne Sicht durchführen, oder der Strategie des "Hände Weglassens" folgen. (A.d.Ü.: oder sich etwas mehr als gewöhnlich anstrengen und sich selbst auf die Knie, bzw. auf den Boden begeben.)

Eine andere Technik, die das Verletzungsrisiko verringern soll, ist die Massage des Damms während des letzten Abschnitts der Austreibungsperiode, um so das Gewebe zu dehnen. Diese Maßnahme ist nie ordentlich ausgewertet worden, und es kann bezweifelt werden, daß es von Vorteil ist, ausdauernde Reibung auf ein Gewebe auszuüben, das bereits stark durchblutet und ödematös ist.

Zu weiteren Maßnahmen, wie den verschiedenen Methoden der Schulter- und Abdomenentwicklung des Kindes nach der Geburt des Kopfes, ist zuwenig Forschung hinsichtlich der Effektivität betrieben worden. Es ist unklar, ob die Maßnahmen immer nötig und angemessen sind. Zu diesem Teilbereich gibt es keine verfügbaren Daten. Durch die National Perinatal Epidemiology Unit in Oxford wird allerdings derzeit eine randomisierte kontrollierte Untersuchung durchgeführt, "Care of the Perineum at Delivery -Hands On Or Poised", die sogenannte "HOOP"- Studie, die Daten über die Auswirkungen verschiedener Vorgehensweisen zur Entwicklung des kindlichen Kopfes und der Schultern auf das Dammgewebe liefern sollte. (Mc Candlish 1996)

Insbesondere bei erstgebärenden Frauen kommt es häufig zu Dammrissen. Risse 1.Grades müssen häufig nicht einmal genäht werden, Risse 2. Grades können meist leicht unter Lokalanästhesie versorgt werden und heilen in der Regel ohne Komplikationen. Risse 3. Grades können ernsthaftere Folgen haben, und sollten, wo immer möglich, in einem gut ausgestatten Krankenhaus von der FachärztIn versorgt werden, um Stuhlinkontinenz und/oder rektale Fisteln zu vermeiden.

Episiotomien werden oft durchgeführt, die Häufigkeit ist jedoch unterschiedlich. In den USA werden zwischen 50 und 90% aller Erstgebärenden geschnitten, wodurch die Episiotomie der am häufigsten durchgeführte operative Eingriff in diesem Land wird. (Thacker u. Banta 1983, Cunningham et al 1989, Woolley 1995) In vielen Zentren gibt es pauschale Anweisungen, wie etwa die, daß alle Primipari eine Episiotomie zu bekommen haben. In den Niederlanden führen die Hebammen im Durchschnitt 24,5% Episiotomien durch, wobei 23,3% mediolateral und 1,2% median verlaufen. (Pel u. Heres 1995) Mediane Episiotomien lassen sich leichter nähen und haben den Vorteil, weniger Narbengewebe zurückzulassen, wogegen mediolaterale Episiotomien wirkungsvoller den Sphinkter Ani und das Rektum schonen. Ein guter Grund, bei einer bislang normalen Geburt eine Episiotomie durchzuführen, ist: Anzeichen von Fetal distress, fehlender Geburtsfortschritt oder ein drohender Dammriss 3. Grades (auch Zustand nach DR3).

Alle drei Indikationen sind valide, die Vorhersage eines Risses 3. Grades ist jedoch sehr schwierig. Die Häufigkeit eines DR 3 liegt bei etwa 0,4%, und die Diagnose "drohender Dammriß 3. Grades" sollte daher nur gelegentlich gestellt werden, ansonsten ist die Diagnose bedeutungslos.

In der Literatur werden, neben den bereits erwähnten, verschiedene Gründe für den großzügigen Einsatz von Episiotomien angegeben. Diese umfassen die Argumente, daß dann ein gerader, schöner chirurgischer Einschnitt, der leichter zu nähen ist und besser verheilt als ein Riß, eine ausgefranste Verletzung ersetzt, und daß durch den großzügigen Einsatz von Episiotomien schwerwiegende Dammverletzungen, Traumen am kindlichen Kopf, Verletzungen der Beckenbodenmuskulatur, und damit Streß-Harninkontinenz verhindert werden könne. (Cunningham et al 1989)

Die Evidenzen zur Untermauerung dieser postulierten Vorzüge des liberalen Einsatzes von Episiotomien wurden in mehreren randomisierten Untersuchungen erforscht. (Sleep et al 1984, 1987, Harrison et al 1984, House et al 1986, Argentine episiotomy trial 1993) Die Daten aus diesen Untersuchungen liefern keine Beweise zur Unterstützung dieses Vorgehens. Der liberale Einsatz von Episiotomien geht mit einer höheren Dammverletzungsrate und einem geringeren Anteil an Frauen mit Damm intakt einher. Beide Gruppen, sowohl mit großzügigem als auch eingeschränktem Einsatz von Episiotomien, gaben bei der Befragung 10 Tage und 3 Monate post partum vergleichbare Schmerzen im Dammbereich an. Es gab keinen Hinweis darauf, daß durch Episiotomien der Zustand der Neugeborenen verbessert worden wäre. Eine Langzeitstudie fand selbst drei Jahre postpartum keinen Einfluß von Episiotomien auf die Häufigkeit von Urininkontinenz. In einer empirischen Untersuchung von 56.471 Geburten, die von Hebammen geleitet worden waren, lag die Häufigkeit von Dammrissen 3. Grades mit oder ohne Einsatz mediolateraler Episiotomien bei 0,4% ; die Häufigkeit mit Einsatz medianer Episiotomien lag bei 1,2%. (Pel u. Herres 1995)

Betreuungspersonen, die Episiotomien schneiden, sollten auch dazu in der Lage sein, Risse und Episiotomien angemessen zu versorgen. Sie sollten entsprechend ausgebildet worden sein. Episiotomien sollten unter Lokalanästhesie und den angemessenen Vorsichtsmaßnahmen zum Schutz vor HIV und Hepatitisinfektonen durchgeführt und genäht werden (siehe 2.8).

Zusammenfassung: Es gibt keine verläßliche Evidenzen dafür, daß der routinemäßige Einsatz von Episiotomien nützliche Auswirkungen hat, aber es gibt deutliche Belege, daß dadurch Schaden entstehen kann. In einer bislang normalen Geburt kann es bisweilen eine valide Begründung für eine Episiotomie geben, der eingeschränkte Einsatz dieser Intervention wird jedoch empfohlen. Der Prozentsatz, der in der englischen Untersuchung (Sleep et al 1984) ohne Schaden für Mutter oder Kind erreicht wurde (10%) wäre ein erstrebenswertes Ziel.

In dieser Geburtsphase findet die Lösung und Geburt der Plazenta statt; die Hauptrisiken für die Mutter sind Blutungen während oder nach Lösung der Plazenta, sowie Plazentaretention. Postpartale Blutungen sind eine der häufigsten Ursachen für mütterliche Mortalität; die große Mehrheit dieser Fälle tritt in Entwicklungsländern auf. (Kwast 1991) Die Häufigkeit von postpartalen Blutungen und Plazentaretention ist bei prädisponierenden Faktoren wie Multiparität, Polyhydramnion oder bei Geburtskomplikationen wie Wehenunterstützung, Dystokien oder vaginaloperativer Entbindung erhöht. (Gilbert et al 1987) Postpartale Blutungen und Plazentaretention treten ebenso häufiger auf, wenn diese Komplikationen bereits in der geburtshilflichen Anamnese einer Frau vorkamen. (Doran et al 1955, Hall et al 1987, WHO 1989) Bis zu einem gewissen Grad ist es deswegen möglich, bereits während der Schwangerschaft und Geburtsphase Frauen mit erhöhtem Risiko für Komplikationen in der Plazentarphase zu selektieren. Doch selbst bei risikoarmen Schwangerschaften und nach ereignisloser Eröffnungs- und Austreibungsphase können bisweilen ernsthafte Blutungen und/oder Plazentaretentionen auftreten. Das Management der Plazentarphase könnte sich auf die Häufigkeit dieser Komplikationen, und auf die Menge des Blutverlustes auswirken. Verschiedene Maßnahmen, die Komplikationen verhindern sollen, wurden in randomisierten Studien untersucht und werden nachfolgend diskutiert.

Kontraktionsmittel können zu verschiedenen Zeitpunkten während der Plazentarphase prophylaktisch verabreicht werden. Meist werden sie intramuskulär sofort nach der Entwicklung der vorderen Schulter, oder nach Geburt des Kindes verabreicht. Am häufigsten angewandt und untersucht wurden die Medikamente Oxytocin und Ergotaminderivate wie Ergometrin oder aber Syntometrin, eine Kombination der beiden Substanzen. (Daley 1951, McGinty 1956, Friedman 1957, Newton et al 1961, Howard et al 1964, Hacker u. Biggs 1979, Rooney et al 1985, Prendiville et al 1988, Thornton et al 1988, Begley 1990). Sowohl mit Oxytocin als auch den Ergotaminderivaten verringerte sich der geschätzte postpartale Blutverlust, wobei Ergotamine eine etwas geringere Wirkung zeigten als Oxytocin. Die Auswirkung auf Plazentaretentionen ist nicht ganz ersichtlich, manche Daten scheinen allerdings nahe zu legen, daß Oxytocin-Routinegaben das Risiko der Plazentaretention erhöhen könnten.

Komplikationen von Kontraktionsmittelgaben sind Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz und postpartale Hypertonie. Diese Nebenwirkungen treten bei den Ergotaminderivaten häufiger auf. Darüberhinaus gibt es seltene, aber ernsthafte mütterliche Morbidität, die mit dem Einsatz von Kontraktionsmitteln, vor allem mit Ergometrin, in Verbindung gebracht wurde: Herzstillstand und intrazerebrale Blutungen, myokardiale Infarkte, Eklampsie post partum und Lungenödem. Aufgrund der Seltenheit dieser Vorfälle können randomisierte Untersuchungen keine gebrauchbaren Informationen liefern, zu welchem Ausmaß sie dem Einsatz von Wehenmitteln zuzuordnen sind. Die verfügbare Forschung legt nahe, daß Oxytocin verglichen mit Ergotaminderivaten das Mittel der Wahl ist. In tropischen Ländern ist Oxytocin darüber hinaus haltbarer als Ergometrin oder Methylergometrin. (Hogerzeil et al 1992, 1994)

Weil die Anwendung oraler Tabletten in vielen Entwicklungsländern so viel einfacher wäre, und weil die Tablettenform unter tropischen Bedingungen stabiler ist als Injektionen, wurde eine randomisierte Untersuchung durchgeführt, um den Einfluß der oralen Ergometrineinnahme durch Tabletten sofort nach der Geburt zu erforschen. Das Ergebnis war enttäuschend: im Vergleich zu Plazebo hatte die Medikation kaum nachweisbare Auswirkungen auf den Blutverlust nach der Geburt. (De Groot et al 1996)

Controlled cord traction beinhaltet den Zug an der Nabelschnur kombiniert mit Gegendruck in Richtung Uterusfundus durch eine direkt über der Symphyse plazierte Hand. Dieses Vorgehen wurde in zwei kontrollierten Untersuchungen mit weniger aktiven Herangehensweisen verglichen, bei denen bisweilen Fundusdruck ausgeübt werden mußte. (Bonham 1963, Kemp 1971) In der Gruppe mit kontrolliertem Zug an der Nabelschnur wurde ein durchschnittlich niedrigerer Blutverlust gefunden, es steht allerdings keine ausreichende Datenmenge zur Verfügung, um definitive Schlußfolgerungen über das Auftreten postpartaler Blutungen und manueller Plazentalösungen zu ziehen. In einer Untersuchung wurde weniger Unannehmlichkeiten bei den Patientinnen beim Einsatz von controlled cord traction angegeben. Allerdings kam es in 3% der Fälle beim Zug an der Nabelschnur zum Abriß der Nabelschnur. Eine seltene, aber ernsthafte Komplikation im Zusammenhang mit Zug an der Nabelschnur ist die Inversion des Uterus. Obwohl vielleicht der Zusammenhang nur bei falscher Anwendung der Methode besteht, ist das Auftreten einer Inversio uteri trotzdem ein Thema, mit dem man sich ernsthaft beschäftigen muß. Die oben genannten Untersuchungen haben ihre Daten anscheinend nur bei Frauen gewonnen, die sich in Rückenlage befanden. Der Eindruck von Hebammen, die Geburten begleiten, in denen sich die Gebärenden während der Austreibungs- und Plazentarphase in aufrechten Körperhaltungen befinden ist, daß die Plazentarphase kürzer und die Plazentalösung einfacher ist, es allerdings zu mehr Blutverlust kommt als in der Rückenlage. Diese Aspekte sind, abgesehen vom Blutverlust, noch nicht in randomisierten Untersuchungen erforscht worden. Wahrscheinlich wäre es schwieriger, den kontrollierten Zug an der Nabelschnur in aufrechten Körperhaltungen so durchzuführen wie dies in den Lehrbüchern beschrieben ist.

Die kombinierte Wirkung von Kontraktionsmitteln und kontrolliertem Zug an der Nabelschnur wird manchmal unter dem Ausdruck "Aktives Management der Plazentarphase" zusammengefaßt, im Gegensatz zum konservativen oder physiologischen Management. Manchmal wird auch frühes Abnabeln dazugezählt, insbesondere, weil das frühe Abnabeln obligat für den Zug an der Nabelschnur ist. Da jedoch diese Maßnahme sich vor allem auf das Kind auswirkt, werden wir uns mit diesem Aspekt gesondert befassen.

In der Literatur wird dem aktiven Vorgehen in der Plazentarphase der Vorzug gegenüber dem konservativem Vorgehen gegeben, hauptsächlich weil dabei starke Blutungen seltener auftreten, und die postpartalen Hämoglobinwerte höher sind. (Prendiville et al 1988, Harding et al 1989, Begley 1990, Thigalathan et al 1993) Die Ergebnisse stimmen, hinsichtlich der Häufigkeit von Bluttransfusionen und manueller Plazentalösung, in den zwei umfangreichsten Untersuchungen, in Bristol und Dublin, nicht überein. (Prendiville et al 1988, Begley 1990) In beiden Studien führte das aktive Management, wahrscheinlich aufgrund des Einsatzes von Ergometrin, zu vermehrter Übelkeit, Erbrechen und Hypertonie.

Einige Anmerkungen zu diesen Forschungsarbeiten seien erlaubt. Postpartale Blutungen sind durch die WHO als Blutverlust >=500 ml definiert (WHO 1990). Die Diagnose wird durch die klinische Schätzung des Blutverlustes gestellt; der Blutverlust wird dabei häufig signifikant unterschätzt. Offensichtlich ist die Definition durch die Tatsache beeinflußt, daß in vielen Teilen der Welt 500 ml Blutverlust (oder sogar noch weniger) für die Frauen wirklich lebensbedrohlich sein können, hauptsächlich wegen des häufigen Vorkommens schwerer Anämien. Dennoch liegt, exakten Messungen zufolge, der durchschnittliche Blutverlust bei der Vaginalgeburt etwa bei 500 ml, und circa 5% der vaginal gebärenden Frauen verlieren mehr als 1000 ml Blut. (Pritchard et al 1962, Newton 1966, De Leeuw et al 1968, Letsky 1991) In der Studie aus Bristol (Prendiville et al 1988) erlitten 18% aus der Gruppe mit konservativem Management der Plazentarphase einen Blutverlust von >=500 ml, und nur 3% verloren >1000 ml.

In gesunden Populationen (wie dies in den meisten reichen Ländern der Fall ist) kann ein Blutverlust von bis zu 1000 ml als physiologisch angesehen werden, und die Gabe von Kontraktionsmitteln wird als Behandlung ausreichen. Für viele arme Länder muß man jedoch andere Standards ansetzen. Das Erreichen der 500 ml-Grenze, wie sie von der WHO definiert ist, sollte als Warnsignal angesehen werden; Handlungsbedarf ist bei Gefährdung der Vitalfunktionen gegeben. Bei gesunden Frauen ist dies in der Regel erst bei einem Blutverlust von >1000 ml der Fall. Diese Unterscheidung ist hinsichtlich der Bemühungen, unnötige Bluttransfusionen und die damit einhergehenden Risiken einschließlich HIV-Infektionen zu vermeiden, von größter Wichtigkeit.

Bislang können noch keine definitiven Schlußfolgerungen über den Wert des aktiven Vorgehens in der Nachgeburtsphase bei gesunden Populationen mit niedrigem Risiko gezogen werden. Der Terminus "aktives Management" beschreibt die Kombination verschiedener Interventionen mit unterschiedlichen Wirkungen und Nebenwirkungen. Alle Untersuchungen zum konservativen versus aktiven Management wurden in Zentren durchgeführt, in denen das aktive Vorgehen die übliche Praxis darstellte. Eine Untersuchung wäre in einem Setting nötig, in dem üblicherweise sowohl konservatives als auch aktives Vorgehen praktiziert wird. Das Auftreten ernsthafter aber seltener Komplikationen (wie Herzkomplikationen, Eklampsie, Inversio uteri etc.) kann nicht in randomisierten Studien untersucht werden, könnte aber trotzdem von größerer Wichtigkeit sein, falls und wenn ein aktives Vorgehen für große Populationen empfohlen wird. Ernsthafte Bedenken sind angebracht, wenn routinemäßige prophylaktische Gaben von Ergometrin oder einer Kombination von Oxytocin und Ergometrin routinemäßig verabreicht werden, oder der kontrollierte Zug an der Nabelschnur als Routinemaßnahme eingesetzt wird.

Zusammenfassung: Die Anwendung von Oxytocin sofort nach Geburt der vorderen Schulter oder nach Geburt des Kindes scheint besonders bei Frauen mit erhöhtem Blutungsrisiko vorteilhaft zu sein, und ebenso bei jenen, die bereits durch einen geringeren Blutverlust gefährdet sein könnten, beispielsweise Frauen mit ausgeprägter Anämie. Bedenklich bleibt die Kombination mit controlled cord traction, sowie die Routineanwendung bei gesunden Frauen mit geringem Risikostatus. Die Empfehlung eines solchen Vorgehens würde implizieren, daß die Vorteile dieser Maßnahmen die begleitenden Risiken aufwiegen und sogar übertreffen würden, einschließlich möglicherweise seltener aber ernsthafter Risiken, die sich vielleicht erst in Zukunft manifestieren. Unserer Ansicht nach ist es noch zu früh, um diese Form des aktiven Vorgehens in der Plazentarphase für alle Normalgeburten mit geringem Risiko zu empfehlen; wir nehmen jedoch die früheren Empfehlungen der WHO (1990, 1994c) zur Kenntnis. Falls aus verschiedenen Gründen ein aktives Vorgehen gewählt wird, bleiben einige Fragen noch unbeantwortet, insbesondere welcher Zeitpunkt für die prophylaktische Oxytocininjektion optimal ist.

Die Nabelschnur kann direkt nach der Geburt oder zu einem späteren Zeitpunkt abgeklemmt werden, und dies könnte Auswirkungen auf Mutter und Kind haben. (Prendiville u. Elbourne 1989) Die Auswirkungen auf die Mutter sind in einigen Studien untersucht worden. (Dunn et al 1966, Botha 1968, Nelson et al 1980) Es gab keine Belege für signifikante Auswirkungen des Abnabelungszeitpunktes auf die Häufigkeit postpartaler Blutungen oder auf die feto-maternale Transfusion. Die Auswirkungen auf das Neugeborene sind in empirischen und randomisierten Untersuchungen erforscht worden.

Einige Auswirkungen des Abnabelungszeitpunktes auf das Neugeborene sind beobachtet worden. (Buckels u. Usher 1965, Spears et al 1966, Yao et al 1971, Nelson et al 1980) Wenn das Neugeborene nach der Geburt 3 Minuten lang auf Höhe der Vulva oder niedriger gehalten wird, führt dies zu einem Blutfluß von etwa 80 ml aus der Plazenta zum Kind. (Yao et al 1971, 1974, Dunn 1985) Die Erythrozyten aus diesem Blutvolumen werden bald durch Hämolyse zerstört sein, die Maßnahme führt jedoch zum Anstieg des Eisendepots im kindlichen Körper von etwa 50 mg, und verringert so die Häufigkeit einer Eisenmangelanämie im späteren Säuglingsalter. (Michaelsen et al 1995, Pisacane 1996) Theoretisch könnte diese Bluttransfusion aus der Plazenta zum Kind zu Hypervolämie, Polyzythämie, Hyperviskosität und auch Hyperbilirubinämie führen. Diese Effekte sind in einer Reihe von Studien ausgewertet worden. (Prendiville u. Elbourne 1989) Nach frühem Abnabeln haben die Babys niedrigere Hämoglobin- und Hämatokritwerte. Hinsichtlich neonataler Atemstörungen traten keine signifikanten Unterschiede durch die beiden Verfahrensweisen auf. Neonatale Bilirubinwerte waren nach frühem Abnabeln niedriger, es gab aber keine klinisch relevanten Unterschiede durch die beiden Praktiken, und auch keine Unterschiede in der neonatalen Morbidität.

Spätes Abklemmen (oder auch gar kein Abklemmen) ist die physiologische Herangehensweise an die Behandlung der Nabelschnur, und frühes Abnabeln stellt einen Eingriff dar, der rechtfertigt werden muß. Die "Transfusion" von Blut aus der Plazenta zum Neugeborenen bei spätem Abnabeln ist physiologisch, und schädliche Auswirkungen dieser Transfusion sind, zumindest im Normalfall, unwahrscheinlich. Nach einer Risikoschwangerschaft oder -geburt, beispielweise einer Rhesussensibilisierung oder bei Frühgeburtlichkeit, kann das späte Abnabeln zu Komplikationen führen, aber bei der normalen Geburt sollte es einen validen Grund geben, um in den natürlichen Ablauf einzugreifen.

Bei der Anwendung von controlled cord traction nach der Verabreichung von Oxytocin, wie dies weltweit in vielen geburtshilflichen Abteilungen der Fall ist, ist frühes oder relativ frühes Abnabeln obligat. Wo spätes Abnabeln, d.h. nach Auspulsieren der Nabelschnur meist nach etwa 3-4 Minuten gelehrt und praktiziert wird, sind keine schädlichen Auswirkungen beobachtet worden. Zusätzlich wird das späte Abnabeln durch die neuere Forschung unterstützt, da es Eisenmangelanämien in der Kindheit verhüten könnte, was insbesondere in Entwicklungsländern von besonderer Bedeutung sein könnte. (Michaelsen et al 1995, Pisacane 1996) Derzeit gibt es noch zuwenig Forschungsbelege, um zwischen frühem und spätem Abnabeln zu entscheiden; dieses Thema verdient eindeutig mehr Beachtung.

Sofort nach der Geburt sollte dem Zustand des Neugeborenen besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Diese Aufmerksamkeit ist ein integraler Teil der Betreuung bei jeder normalen Geburt, und die Weltgesundheitsorganisation betont die Wichtigkeit eines einheitlichen Ansatzes bei der Betreuung von Mutter und Kind. (WHO 1994c) Bei der Erstversorgung wird auf freie Atemwege geachtet, Maßnahmen zum Erhalt der Körperwärme ergriffen, die Nabelschnur wird abgeklemmt und durchtrennt, und das Kind wird der Mutter so früh wie möglich an die Brust gelegt. Jeder Teilbereich war bereits Thema beachtlicher Forschung und Diskussion, die derzeitige "Technical Working Group for Normal Birth" (Technische Arbeitsgruppe für die normale Geburt) hat den Vorteil, auf die Arbeit und die Empfehlungen der "Technical Working Group on Essential Care of the Newborn" (Technische Arbeitsgruppe der essentiellen Betreuung des Neugeborenen) zurückgreifen zu können. (WHO 1996) Im vorliegenden Bericht werden nur wenige ausgewählte Aspekte der Erstversorgung des Neugeborenen kurz vorgestellt.

> Sofort nach der Geburt muß das Neugeborene mit warmen Tüchern abgetrocknet werden, während es auf den Bauch oder in die Arme der Mutter gelegt wird. Gleichzeitig wird der Zustand des Kindes eingeschätzt und falls nötig, werden freie Atemwege sichergestellt. Die Aufrechterhaltung der Körpertemperatur ist wichtig; Neugeborene, die kalten Geburtsräumen ausgesetzt werden, können beachtliche Temperaturabfälle und damit einhergehend metabolische Probleme erleiden. Der Abfall der Körpertemperatur beim Neugeborenen kann durch Hautkontakt zur Mutter verringert werden.

> Früher Hautkontakt ist auch aus mehreren anderen Gründen wichtig. Psychologisch gesehen stimuliert es Mutter und Kind zur Kontaktaufnahme miteinander. Nach der Geburt kommt es zu einer Bakterienbesiedelung des Neugeborenen; dabei ist es von Vorteil, wenn es sich um die Hautkeime der Mutter handelt, und nicht um die Keime der Betreuungspersonen im Krankenhaus. Diese Vorteile sind schwer nachweisbar, sie erscheinen dennoch plausibel. Frühes Anlegen und Stillen innerhalb der ersten Lebensstunde sollte unterstützt werden. (WHO, UNICEF 1989) Der Einfluß der Brustwarzenstimulation durch das Kind auf uterine Kontraktionen und Blutverlust sollte erforscht werden. Bisher wurde dazu eine randomisierte Untersuchung durchgeführt (Bullough et al 1989), jedoch nur mit traditionellen GeburtshelferInnen. Dabei konnte der Einfluß frühen Anlegens auf die Höhe des Blutverlustes nicht nachgewiesen werden. Es wird dazu jedoch eine Studie mit professionellen GeburtshelferInnen benötigt.

> Das Durchtrennen der Nabelschnur sollte mit einem sterilen Instrument erfolgen. Dies kann entweder ein Einmalprodukt sein, beispielsweise aus einem sauberen Geburtsset, oder ein durch Sterilisation dekontaminiertes Instrument. Für die Infektionsverhütung ist dies von allergrößter Bedeutung.

Die Plazenta sollte sorgfältig untersucht werden, um Auffälligkeiten zu entdecken (Infarkte, Hämatome, ungewöhnlicher Nabelschnuransatz), und vor allem, um deren Vollständigkeit sicherzustellen. Wenn es einen Verdacht gibt, daß ein Teil fehlt, sollten Vorkehrungen zur Untersuchung des Uteruscavums getroffen werden. Falls nur ein Teil der Eihäute fehlt, ist eine Ausräumung des Uterus nicht notwendig.

In einigen Ländern ist es üblich, daß GeburtshelferInnen routinemäßig nach jeder Geburt die Gebärmutter austasten: "Uterusrevision". Es gibt nicht den geringsten Hinweis dafür, daß solch ein Vorgehen nützlich ist; im Gegenteil, es kann Infektionen, mechanische Traumen oder Schockzustände verursachen. Dasselbe gilt für eine weitere Praktik, die "Uterusspülung" nach der Geburt.

Die Mutter sollte in der ersten Stunde postpartum sorgfältig überwacht werden. Die wichtigsten Beobachtungen betreffen den Blutverlust und die Fundushöhe: falls sich der Uterus ungenügend kontrahiert, kann es darin zu einer Blutansammlung kommen. Bei stärkerem Blutverlust und schlechter Kontraktion der Gebärmutter kann die sanfte abdominale Massage des Uterus hilfreich sein. Es ist äußerst wichtig zu vermeiden, daß die Uteruskontraktion durch eine volle Harnblase behindert wird. Bei geschätztem Blutverlust >500 ml sollten therapeutisch Wehenmittel, Ergometrin oder Oxytocin i.m. verabreicht werden. Der Allgemeinzustand der Mutter ist auch wichtig: Blutdruck, Puls und Temperatur und das allgemeine Wohlbefinden sollten überwacht werden.

In Diesem Kapitel werden übliche Maßnahmen bei der Leitung von Normalgeburten in vier Kategorien eingeteilt, entsprechend dem Nutzen, der Effektivität und Gesundheitsschädlichkeit. Diese Klassifikation entspricht der Sichtweise der "Technical Working Group on Normal Birth". An dieser Stelle werden keine Erklärungen für diese Einteilung geliefert; die LeserIn wird auf die vorstehenden Kapitel verwiesen, die das Ergebnis der Arbeit und Diskussionen der Working Group sind, basierend auf den besten derzeit verfügbaren Forschungsarbeiten (Kapitelnummer in Klammern).

1. Ein individuelles Konzept, wo und von wem die Geburt betreut werden soll, welches gemeinsam mit der Frau in der Schwangerschaft erarbeitet, und ihrem Partner oder Ehemann, und falls sinnvoll, auch der Familie vermittelt wird. (1.3)

2. Erhebung des Risikos im Rahmen der Schwangerenvorsorge und bei jedem Kontakt mit dem Gesundheitssystem, ebenso beim ersten Kontakt mit der geburtsbegleitenden Fachperson und im weiteren Geburtsverlauf. (1.3)

3. Beobachtung des physischen und emotionalen Wohlbefindens im Geburtsverlauf und danach. (2.1)

4. Anbieten von Getränken während der Geburt. (2.3)

5. Respektieren der informierten Entscheidung einer Frau, an welchem Ort sie gebären möchte. (2.4)

6. Geburtshilfe auf der periphärsten Ebene, auf der eine angemessene Betreuung gewährleistet ist, und die Frau sich sicher und geborgen fühlt. (2.4, 2.5)

7. Respektieren der Privatsphäre der Gebärenden am Ort der Geburt. (2.5)

8. Empathische Unterstützung durch die Betreuungspersonen während der Geburt. (2.5)

9. Die Wahl der Frau respektieren, welche Personen sie bei der Geburt begleiten sollen. (2.5)

10. Übermittlung von Informationen und Erklärungen in dem von der Frau gewünschten Maß. (2.5)

11. Nichtinvasive, nichtpharmakologische Methoden der Schmerzerleichterung unter der Geburt wie Massagen und Entspannungstechniken. (2.6)

12. Überwachung des Feten durch intermittierende Auskultation. (2.7)

13. Einmaliger Gebrauch von Verbrauchsmaterialien und ordentliche Dekontaminierung wiederverwendbarer Artikel während der Geburt. (2.8)

14. Gebrauch von Handschuhen bei vaginalen Untersuchungen, während der Geburt und der Versorgung der Plazenta. (2.8)

15. Freie Wahl der Körperposition und Bewegungsfreiheit während der Geburt. (3.2)

16. Unterstützung der Frau, während der Wehen nicht die Rückenlage einzunehmen. (3.2, 4.6)

17. Sorgfältige Überwachung des Geburtsfortschritts, beispielsweise durch den Einsatz des WHO-Partographen. (3.4)

18. Prophylaktische Oxytocingaben in der Plazentarphase bei Frauen mit erhöhtem postpartalen Blutungsrisiko, und bei Frauen, deren Gesundheit bereits durch geringeren Blutverlust gefährdet ist. (5.2, 5.4)

19. Sterile Bedingungen beim Durchtrennen der Nabelschnur. (5.6)

20. Vermeidung einer Hypothermie des Neugeborenen. (5.6)

21. Früher Hautkontakt zwischen Mutter und Kind und Unterstützung des ersten Anlegens innerhalb der ersten Lebensstunde entsprechend den WHO Stillrichtlinien. (5.6)

22. Die routinemäßige Untersuchung der Plazenta und Eihäute. (5.7)

1. Darmeinlauf als Routinemaßnahme. (2.2)

2. Routinemäßige Rasur der Schamhaare. (2.2)

3. Routinemäßiger Einsatz intravenöser Infusionen während der Geburt. (2.3)

4. Prophylaktisches Legen einer intravenösen Verweilkanüle als Routinemaßnahme. (2.3)

5. Routinemäßiges Einnehmen der Rückenlage bei der Geburt. (3.2, 4.6)

6. Rektale Untersuchungen (3.3)

7. Einsatz röntgenologischer Beckenmessung. (3.4)

8. Verabreichung von Wehenmitteln zu jedem Zeitpunkt vor der Geburt des Kindes ohne die Möglichkeit, deren Wirkung zu beeinflussen. (3.5)

9. Routinemäßiges Einnehmen der Steinschnittlage mit oder ohne Beinhalter bei der Geburt. (4.6)

10. Ausdauerndes, zielgerichtetes Pressen (Valsalva, "Powerpressen") in der Austreibungsphase. (4.4)

11. Massagen und Dehnung des Dammgewebes während der Austreibungsphase. (4.7)

12. Orale Ergometringaben in der Plazentarphase zur Prophylaxe oder Therapie verstärkter Blutungen. (5.2, 5.4)

13. Routinemäßige parenterale Gabe von Ergometrin in der Plazentarphase. (5.2)

14. Routinemäßige Uterusspülung post partum. (5.7)

15. Routinemäßige Uterusrevision (manuelle Exploration) post partum. (5.7)

1. Nichtpharmakologische Methoden der Schmerzerleichterung während der Geburt wie Kräuteranwendungen, Bäder und Nervenstimulation. (2.6)

2. Routinemäßige frühe Amniotomie in der Eröffnungsphase (3.5)

3. Fundusdruck bei der Geburt ("Kristellerhilfe"). (4.4)

4. Handgriffe zum Schutz des Dammgewebes und zur Führung des Köpfchens beim Kopfdurchtritt. (4.7)

5. Aktive Entwicklung des Körpers bei dessen Geburt. (4.7)

6. Routinemäßige Oxytocingaben, kontrollierter Zug an der Nabelschnur oder eine Kombination dieser Maßnahmen in der Plazentarphase. (5.2, 5.3, 5.4)

7. Frühes Abnabeln. (5.5)

8. Brustwarzenstimulation zur Verstärkung der Uteruskontraktionen während der Plazentarphase. (5.6)

1. Einschränkung von Essen und Trinken während der Geburt. (2.3)

2. Schmerzerleichterung durch systemisch wirksame Mittel. (2.6)

3. Schmerzerleichterung durch Periduralanästhesie. (2.6)

4. Elektronische Überwachung des Kindes. (2.7)

5. Tragen von Masken und sterilen Kitteln bei der Betreuung der Geburt. (2.8)

6. Wiederholte oder häufige vaginale Untersuchungen, insbesondere durch mehrere Betreuungspersonen. (3.3)

7. Wehenunterstützung (3.5)

8. Routinemäßige Verlegung der Gebärenden in einen anderen Raum zum Beginn der Austreibungsphase. (4.2)

9. Katheterisieren der Harnblase. (4.3)

10. Anleitung der Frau zum Pressen, nachdem die vollständige oder fast vollständige Eröffnung des Muttermundes diagnostiziert worden ist, bevor die Frau selbst den Drang zum Mitschieben verspürt. (4.3)

11. Rigides Festhalten an einer künstlich festgelegten Dauer der Austreibungsphase von beispielsweise einer Stunde, wenn es Mutter und Kind gut geht und ein Geburtsfortschritt feststellbar ist. (4.5)

12. Operative Geburten (4.5)

13. Großzügiger oder routinemäßiger Einsatz von Episiotomien. (4.7)

14. Manuelle Nachtastung des Uterus nach der Geburt. (5.7)

Dr Yusuf Ahmed, Senior Lecturer, Department of Obstetrics and Gynaecology, University

Teaching Hospital, P. O. Box 50001, Lusaka, Zambia

Dr Raj Baveja, Honorary Medical Superintendent, Kamala Nehru Memonal Hospital, Allahabad,

India

Ms Frances Foord, Dunn Nutntion Group (Keneba), MRC Laboratories, Fajara, Nr Banjul,

P.O. Box 273, The Gambia

Dr Ricardo Gonzales, Dr Jose Fabella Memonal Hospital, Lope de Vega St.

Sta Cruz, Manila, The Philippines

Mrs Stella Mpanda, Lecturer, Faculty of Nursing, P. O. Box 65004, Dar Es Salaam, Tanzania

Ms Azizah Musbah, Pnncipal Nurse Midwife Tutor, School of Midwifery, Hospital Kuala

Lumpur, Jala Pahang, 50586 Kuala Lumpur, Malaysia

Dr Philip N. Mwalali, MSCI Chief Technical Adviser, Family Health Division, Ministry of

Health and Social Welfare, Maseru, Lesotho

Miss Margaret Peters, Director, Intemational Confederation of Midwives, Royal Women's

Hospital, 132 Grattan Street, Carlton 3053, Victoria, Australia

Dr Ezzat H. Sayed, Professor of Obstetrics and Gynaecology, Faculty of Medicine, Assiut

University, P. O. Box 174, Assiut, Egypt

Dr Ricardo Schwarcz, Director, Center for Perinatology and Human Development (CLAP),

Hospital de Clinicas, Casilia de Correo 627, Piso 16, 11000 Montevideo, Uruguay

Ms Delia S. Veraguas Segura, Avenida Gomez Carre~o, 3443, V Sector, DTO 4, Vi~a del Mar,

Chile

Professor Ulla Waldenstrom, La Trobe University, RWH Campus, Royal Women's Hospital,

Kathleen Syme Education Centre, 132 Grattan Street, Carlton 3053, Victoria, Australia

OBSERVERS

Ms Jeanne McDermott, MotherCare Project, John Snow Incorporated, 1616 N. Fort Myer Dnve,

Suite 1100, Arlington, Virginia 22209, United States of America

Ms Susan F. Murray, Senior Lecturer, Institute of Child Health, 30 Guildford Street, London

WCIN IEH, United Kingdom

SECRETARIAT

Dr Susan Holck, Director, Reproductive Health

Mrs Carla AbouZahr, Matemal Health and Safe Motherhood

Dr Agostino Borra, Matemal Health and Safe Motherhood Programme

Ms Karen Chnstiani, Matemal Health and Safe Motherhood Programme/Human Resources for

Health

Dr Richard Guidotti, Maternal Health and Safe Motherhood Programme

Dr Suman Mehta, Maternal Health and Safe Motherhood Programme

Sister Anne Thompson, Matemal Health and Safe Motherhood Programme

Dr Jose Villar, Special Programme of Research, Development and Research Training in Human

Reproduction

Dr Jellca Zupan, Matemal Health and Newbom Care

Mrs Petra ten Hoope-Bender, Temporary Adviser, Jac Van Vessemsingel 37, 3065 NH

Rotterdam, The Netherlands

Professor Pieter Eric Treffers, Temporary Adviser, Henriette Bosmansstraat 4, 1077 XH

Amsterdam, The Netherlands

(hinterer Klappentext innen)

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developing countries Sw fr 10.50.

Care of mother and baby at the

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English and French. Sw fr 10.

Clinical management of abortion

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Unless otherwise stated, all the above

materials are available free of charge

from:

World Health Organization,

1211 Geneva 27, Switzerland.

Tel itl 22 791 21 11,

Fax 41 22 791 0746; Telex 27821

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Klappentext außen:

Komplikationen während der Schwangerschaft und Geburt sind die Todesursache von einer halben Million Frauen jährlich, die große Mehrheit davon in den Entwicklungsländern. Über 4 Million Neugeborene sterben jährlich, die meisten davon aufgrund schlechter Betreuung in der Schwangerschaft und während der Geburt. Millionen weitere Frauen und Kinder erleiden Behinderungen und lebenslange Gesundheitsschäden.

Die Weltgesundheitsorganisation versucht, die Bürde des Leidens für Frauen Kinder und Familien durch das Programm "Mütterliche Gesundheit und sichere Mutterschaft" zu erleichtern, wobei angestrebt wird, die Rate der maternalen und Neonatalen Mortalität und Morbidität bis zum Jahr 2000 deutlich zu senken.

Die Aktivitäten der Organisation erstrecken sich auf 4 Hauptgebiete:

* technische Kooperation mit Ländern in der Planung, Ein- und Durchführung von nationalen Programmen zur sicheren Mutterschaft und Neugeborenenfürsorge;

* epidemiologische Forschung über die Ebenen und Ursachen maternaler und neonataler Morbidität, sowie die Anwendungsforschung über kosteneffektive Möglichkeiten zur Senkung der Mortalitäts- und Morbiditätsraten;

* Stärkung der menschlichen Ressourcen zur Sicherstellung essentieller geburtshilflicher Betreuung, einschließlich der Entwicklung von Protokollen zur standardisierten Behandlung und Vorgehensweisen, Richtlinien zur Planung von Programmen und Unterrichtsmaterialien;

* Herstellung von Informationsmaterial und die Sammlung, Analyse und Verbreitung von Informationen zur Bereitstellung von fundiertem Forschungsmaterial über Ursachen und Ausmaße mütterlicher und perinataler Mortalität und Morbidität, und auch über Möglichkeiten ihrer Verbesserung.

Sollten Sie mehr über die WHO Abteilung Gesundheit von Mutter und Kind/ Sichere Mutterschaft wissen wollen, so schreiben Sie an:

Maternal and Newborn Health/ Safe Motherhood Unit

Family and Reproductive Health

World Health Organisation

1211 Geneva 27

Switzerland

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